经皮椎体后凸成形术治疗新鲜与陈旧性椎体压缩骨折的对比研究

戴海，黄宗贵，徐应龙

（南宁市第一人民医院骨科，广西 南宁市 530022）

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年常见病，往往导致患者脊柱疼痛和畸形，严重影响患者的生活质量。随着人口的老龄化，该病的发病率也在逐年增加。传统的保守治疗方法但往往效果不佳。经皮椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）是在椎体成形术的基础发展起来的一种微创手术，研究表明该术式具有迅速缓解疼痛，允许患者早期离床活动，而且能够更加有效的恢复压缩椎体的高度、后凸畸形，提高患者远期疗效和生活质量的优点，特别是对骨质疏松性压缩骨折的治疗取得令人满意的疗效[1，2]。但目前有关PKP治疗新鲜性和陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折的报道较少，本文回顾性分析我院自2009年以来应用PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折148例166个椎体的临床资料，对比PKP治疗这两组骨折类型的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组148例，根据骨折新鲜程度分为新鲜组和陈旧组。新鲜骨折组骨折时间距手术时间小于3周；而陈旧骨折组大于3周。新鲜组共68例92个椎体，男26例，女42例；年龄56～86（65.4±12.8）岁，平均椎体前缘压缩（43.7±18.5）%。陈旧组80例96个椎体，男35例，女45例；年龄54～80（69.8±13.2）岁，平均椎体前缘压缩（41.5±16.7）%。两组患者年龄、性别、椎体压缩程度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像学检查

所有X线检查显示骨质疏松并伴有部分椎体高度丢失，部分椎体压缩楔形变。CT检查排除其它椎体病变，确诊为骨质椎体压缩性骨折，术前均进行CT检查来确定伤椎并明确椎管情况。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前影像学检查明确伤椎位置、类型，制定合适的手术方案。对于合并有高血压、糖尿病者先予调节血压、血糖处理，控制患者凝血状态、积极营养支持和心理护理等。

1.3.2 手术方法 患者取侧卧位，局麻下进行，有利于术中监测患者下肢的感觉、活动、功能。手术在大型C臂下进行，可以获得清晰的影像资料，及快速灵敏的调整C型臂X线机获取伤椎准确定位并标记。在透视引导下，首先取正位像，将穿刺针经皮沿伤椎椎弓根外上方穿刺，针尖朝向椎弓根内下方，椎弓根部进针深度约1.5cm时，针尖到达椎弓根投影的内侧缘，转C臂到侧位成像，此时可看到针尖到达椎体后缘，再继续进针至椎体前中1/3处并建立中空工作通道。将球囊经工作通道送入伤椎，向球囊注入造影剂使之扩张，可见椎体得到一定程度复位，复位椎体，维持约2min后松开球囊，抽出造影剂，在C型臂X线机透视监控下，推注器缓慢注入调配好的骨水泥，直至椎体中填满骨水泥。术中密切观察患者生命体征和肢体感觉运动情况，注意有无骨水泥外渗发生。在骨水泥完全固化后将患者体位调整为平卧位，送回病房。待患者局部疼痛症状消失后当天或次日可让患者在床上坐起、腰围保护下离床活动，术后第三天可出院，术后常规给予抗骨质疏松和促进骨折愈合药物治疗。

1.4 疗效观察

患者疼痛变化采用视觉疼痛评分（VAS）评价，生活质量采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价，椎体矫正程度采用测量Cobb's角进行观察，测量方法参照Phillips法[3]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 所有患者手术顺利完成

随访12～30个月，疼痛VAS评分：两组患者出院时VAS评分均较治疗前显著下降，但新鲜组下降程度高于陈旧组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组末次随访与术后3d比较无统计学意义（F=13.32，P=0.007），见表1。两组患者均无骨水泥渗漏、神经损伤、栓塞、感染、心脑血管意外等并发症发生。

表1 两组患者术前术后VAS评分比较（±s，分）

表1 两组患者术前术后VAS评分比较（±s，分）

注：F=13.32 P=0.007

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表2 两组患者术前术后ODI指数比较（±s，°）

表2 两组患者术前术后ODI指数比较（±s，°）

注：F=13.32 P=0.007

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表3 两组患者术前术后Cobb's角比较（±s，°）

表3 两组患者术前术后Cobb's角比较（±s，°）

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3 讨论

老年人，尤其是是绝经后女性，由于激素水平下降等原因容易发生骨质疏松症，而椎体是骨质疏松症受累的主要部位之一。骨质疏松时，脊柱各椎体发生进行性骨量减少和骨组织结构的退变，使得椎体承重能力显著下降，在极小的甚至没有创伤情况下也会出现压缩性骨折。由于老年患者机体储备力降低，且往往合并高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，因此对于此类患者除了要求能有效控制症状外，还要求手术时间短，创伤小，安全性高等[4，5]。传统的手术治疗方法是通过行椎体减压和内固定来达到恢复椎体高度、稳定脊柱的目的，但这种手术方式存在创伤大，术后并发症高，患者恢复慢，且长期疗效不满意等的缺点[6]。

PKP是在经皮椎体成形术的基础改良的一种新的技术，该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张来复位椎体，该过程可在椎体内部形成一个小空间，手术时容易将骨水泥注入，并能保存骨水泥置于其内而不易流动，从而获得较高的椎体抬高和固定效应。有研究已表明PKP不仅可有效解除或缓解因椎体压缩神经引起的疼痛症状，还可以明显恢复被压缩椎体的高度，并增加椎体的强度，很大程度上恢复脊柱的正常生理曲度，而且由于该手术为微创技术，其创伤小，术后并发症少，从而能有效提高患者术后的生活质量[7]。目前已有一些研究对比了PKP治疗新鲜与陈旧性骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效。徐治平等[8]研究表明，与治疗陈旧性骨质疏松性椎体压缩性骨折相比，PKP治疗新鲜性骨折在减轻患者疼痛症状、椎体后凸角矫正和术后生活质量方面较好，且手术时间较短，但两组每个椎体平均骨水泥注入量无显著性差异。Phillips等[3]研究发现骨折的时间＜90 d的椎体骨质疏松性椎体骨折患者与后凸畸形矫正的度数存在相关性，而＞90 d的骨折则无相关性，提示PKP手术对新鲜骨折造成的后凸畸形更容易矫正。本研究通过较大样本数据对比发现，PKP治疗新鲜椎体骨质疏松性椎体骨折能够更有效的减轻患者的疼痛，提高生活质量，且在矫正椎体后凸角效果也显著好于陈旧性骨折的疗效。提示PKP治疗新鲜性骨折疗效要明显优于陈旧性骨折，这与上述国内报道的结果相似。

PKP术后并发症为影响该术式效果的主要原因，研究表明，PKP的并发症多数同骨水泥渗漏有关，其渗漏率在10%～15%之间[9]。一些学者认为陈旧性骨质疏松性骨折不需要恢复压缩椎体至正常高度，若强行提高椎体高度，容易造成新的骨折或骨水泥外渗[10]。本研究中未出现术后严重并发症，这可能与本研究中术者手术经验和术前充分的手术方案有关。同时我们也体会到，掌握好穿刺技术及骨水泥注入时机是预防渗漏的关键，而术前准确评估和术中精确影像定位是是一次穿刺成功的保证。在注入骨水泥过程中，术者应小心缓慢推注，若发生骨水泥外渗时应立即停止注射，并采取相应的处理措施。为避免发生神经损伤，术前应通过影像学结果观察伤椎的后壁及其终板是否有破损。若有破损应适当减少骨水泥注入，从而避免骨水泥渗入椎管而导致脊髓及神经压迫。

总之，PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折止痛效果好，能有效矫正脊柱后凸畸形，增强脊柱稳定性，且并发症少，安全性高。但PKP对新鲜骨折疗效要明显优于陈旧性骨折，应在发现患者存在压缩骨折后尽早施行手术。

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