微创消融治疗椎间盘源性腰腿痛的中远期疗效分析

刘亮，蔡丰，张琰，杨安礼，刘晓东

（同济大学附属杨浦医院骨科，上海 200090）

中壮年患者腰腿痛最常见的原因之一是腰椎间盘病变，有些患者病程迁延多年，反复发作，有些患者因抗拒手术或不能耐受手术，微创介入消融方法可以作为一种有效而实用的治疗选择。2005年以来，我院对783例因椎间盘病变所致的腰腿痛患者利用多种微创消融方法及叠加治疗，并对其中、远期疗效和转归进行随访、统计和分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组783例，男476例，女307例，年龄19~77岁，平均43.6岁，病程2月~8.5年，平均1.5年。按照临床症状分为两组：其中诊断为椎间盘源性腰痛的单纯性腰痛47例，腰痛伴有单侧或双侧臀部酸胀疼痛142例，腰痛伴有单侧下肢放射痛但尚无麻木，保守治疗后直腿抬高大于40°316例，下腰痛伴有双侧下肢酸胀、疼痛中央型椎间盘突出82例，保守治疗后效果欠佳或反复发作，此组被认为是微创治疗的绝对适应证，定义为A组；腰痛伴有单侧下肢放射痛虽无麻木，但经休息、保守治疗后直腿抬高小于40°79例，腰痛伴有单侧下肢疼痛并持续伴有麻木感42例，伴有轻度肌萎缩3例，伴有间歇性跛行14例，伴有腰椎不稳或Ⅰ°以内滑脱7例，外院曾经微创治疗后效果不佳来我院重新治疗23例，开放手术后效果不满意28例，此组患者畏惧或抗拒开放手术治疗，定义为B组；以上两组均无腱反射异常及肌力减退，无大小便障碍。明确纤维环髓核破裂突破后纵韧带或脱出进入椎管、黄韧带肥厚、椎间盘突出钙化、腰椎管狭窄伴有明显间歇性跛行患者未入选本研究。

1.2 治疗方法常规选择俯卧位，过于肥胖或其它原因不宜者可选择侧卧，局部麻醉或全麻，定位责任间隙后，C臂机监测下按经皮椎间孔入路于患侧距中线8~10 cm以专用穿刺针与皮肤成35-45°刺入椎间盘，根据术前制定的微创方案进行微创消融治疗[1，2]，术后不使用激素和止痛药，平卧一小时后可自由活动。

1.3 疗效评定治疗后3~12月内为中期随访期，治疗后一年以上为远期随访期。以单纯疼痛或以疼痛为主要临床表现的患者按疼痛视觉模拟方法（VAS）分级标准评判：疼痛程度由治疗前降低3级以上为优，1-2级为良，无变化或者加重为差；余按中华骨科学会脊柱外科学组制定的手术疗效标准评判，优：术前症状缓解、腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解、腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，主观较满意，但未能完全恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重、有关体征无改善[3]。

2 结果

本组783例在治疗后3~12月内全部获得中期随访，平均6.2月。

表1 不同组别、不同微创方法的中期疗效及转归

表2 不同组别、不同微创方法的远期疗效及转归

3 讨论

3.1 自本世纪初我科引进经皮穿刺微创治疗腰椎间盘病变技术以来，相继开展了低温等离子气化髓核消融术（CN）臭氧盘内注射消融术（O3）经皮髓核旋切术（PLD）及CN+O3、PLD+O3等叠加治疗方法，其共同特点是经皮介入微创、都是经椎间孔安全三角径路、不破坏椎间盘纤维环后方结构即中柱的稳定性、操作简易、安全可靠、损伤小、可局麻下进行，对全身干扰小等。以上方法均可直接或间接减少椎间盘髓核容积，如CN通过低温气化改变髓核生理结构，使椎间盘纤维环内压下降，张力明显减小，达到减压作用；O3盘内注射则不仅分解髓核内蛋白质/多糖大分子聚合物，使之相对容积明显缩小，而且O3在还原O2过程中产生的强氧化作用，具有抗炎、消肿、减少渗出减轻对神经根、神经末梢的化学刺激，达到镇痛、抑制炎症反应功效[4，5]；PLD则在工作套管内直接旋切部分髓核组织，可直接减少髓核的绝对容量。由于这几种方法操作入路一致，可以在治疗中根据疾病特点和病因类型，酌情叠加应用，未增加操作难度和损伤，却可能达到取长补短、相辅相成、作用倍增的治疗效果[6]。

3.2 经皮微创治疗是开放手术的补充，其适应人群应为中青年患者，如椎间盘源性腰痛、椎间盘膨出、轻度椎间盘突出等，临床表现为单纯性腰痛，腰痛伴有单侧或双侧臀部酸胀疼痛，或腰痛伴有单侧下肢放射痛但尚无麻木，病程较短，保守治疗后效果欠佳或反复发作，此组术前评估被认为是微创治疗的绝对适应证，定义为A组。由于治疗方法开展的先后有别，本组在预定适应证保证连贯一致下，治疗方案的选择基本按照项目开展的时间次序，因在施术后随访发现疗效出现不同，故本组从中后期更多有意识地应用CN+O3方案，而对于该组中临床症状偏重、病程相对较长，根性症状明显及曾经接受过单纯CN或O3治疗后复发患者多采用PLD+O3方案。另外一组患者大多具备开放手术的指证，但或是合并有内科疾患，不能耐受手术或手术风险过高，或是畏惧甚至抗拒开放手术方案，积极强烈要求尝试微创替代方案，经严格筛选后定义为B组。通过病史分析、体格检查和影像学诊断，对年轻、病程短、纤维环倾向为包容性或急性发作患者采用单纯CN方案，以尽可能少破坏髓核的组织结构和包容的完整性；对反复发作或经单纯CN治疗无效者可采用CN+O3方案；对症状较重、纤维环破裂、或经CN+O3治疗后效果欠佳者可采用PLD+O3方案。臭氧可抑制无髓的伤害感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，从而达到镇痛目的[7]。该组患者由于病因多元、症状各异、病情复杂，中远期疗效都远不如A组，应慎重选择适应证。该组患者PLD+O3方案可能在减少髓核绝对容积从而减少对神经根的压迫，同时具有对纤维环内、神经根管、侧隐窝甚至整个椎管内可进行抗氧化、抗炎、消肿的作用优势，所以该方案在B组中远期都获得了相对更好的疗效。

3.3 虽然经椎间孔穿刺系列微创方案有创伤小、痛苦少、费用低、安全快捷、对全身干扰轻微等优点，但因介入部位特殊，也不可避免存在消融范围狭小、对神经直接减压不足的局限性，有严格的适应证。该系列方法应被视为保守治疗与开放手术之间的缓冲，是多学科综合治疗腰腿痛方法的重要组成和可靠选择，是开放手术的有效补充和替代方案。

[1]刘亮，蔡丰，姚勐炜，等.等离子体叠加臭氧联合髓核消融治疗腰间盘性疼痛的作用分析[J].颈腰痛杂志，2010，31（1）：167-169.

[2] 刘亮，姚勐炜，蔡珉巍，等.等离子髓核低温消融叠加经皮髓核切除术治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志，2007，28（1）：36-37.

[3]McKenna PJ，Freeman BJ，Mulholland RC，et al.A prospective randomized controlled trial of femoral ring allograft versus a titan-ium caga in circum ferential lumbar spinal fusion with minimum 2-year clinical results[J].Eur Spine J，2005，14（8）：727-737.

[4] 胡永胜，阿曼，周刚，等.椎间盘源性腰痛的治疗方法选择及疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2013，21（15）：1497-1501.

[5]刘亮，杨安礼，蔡丰.臭氧经皮注射治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].颈腰痛杂志，2006，27（6）：482-483.

[6] 胡永胜，田慧中，沙吾提江，等.臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症近期疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（9）：702-704.

[7] Yang An-li，Xue Hua-ming，Cai Feng，et al.Minimally invasive nucleoplasty combined with Oxygen-Ozone therapy for the treatment of lumbar disc herniation[J].Orthopedic Journal of China，2008，23（16），1818-1820.

[8]Gruber HE1，Hoelscher GL，Ingram JA，et al..Genome-wide analysis of pain，nerve-and neurotrophin-related gene expression in the degenerating human annulus[J].Mol Pain，2012，8：63.