采用结构方程评价住院医师培训的客观结构化临床考试

姜英姿，刘颖娴，郑威扬，潘 慧，于学忠

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 教育处，北京，100730)

医学教育

采用结构方程评价住院医师培训的客观结构化临床考试

姜英姿，刘颖娴，郑威扬，潘 慧，于学忠*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 教育处，北京，100730)

目的为客观结构化临床考试(OSCE)能够测评住院医师的能力维度提供量化的证据支持。方法采用结构方程(SEM)中探索性因子分析 (EFA)和验证性因子分析方法(CFA)对OSCE所有考站的能力维度因子提取后进行模型拟合检验。结果北京协和医院的客观结构化临床考试主要测评了4个能力维度。结论通过OSCE测评,证明住院医师具备一定的岗位胜任力。

住院医师培训;客观结构化临床考试;测评维度; 探索性因子分析;验证性因子分析

有研究者[3]采用结构方程(structural equation model，SEM)中的探索性因子分析 (exploratory factor analysis, EFA)和验证性因子分析(confirmatory factor analysis, CFA)的研究方法,认为OSCE主要测评了3个临床能力维度,即医学知识,操作能力和临床思维。在此研究基础上,北京协和医院结合自身的教学改革、培训工作实践并基于美国毕业后医学教育鉴定委员会(the accreditation council for graduate medical education, ACGME)提出的住院医师应具备的6项核心职业能力[4],即医学知识评估(medical knowledge),患者照护能力(patient care),临床工作中的学习与改进能力(practice-based learning and improvement),人际沟通能力(interpersonal & communication),职业精神素养(professionalism)和在医疗体系下的执业(systembased practice)对以往OSCE考试实际测评效果进行了分析评价。

1 材料与方法

1.1 材料

以103名住院医师参加北京协和医院的OSCE考试的成绩数据为研究材料。

1.2 研究工具与统计方法

对以往OSCE测评量表进行如下整理,考站分为4组, 共8项考核内容，每组考站分别包含106、80、96和16个评分条目。对全部考核条目按照不同能力维度方向进行有效归类,分别用T1、T2、T3和T4等表示,每个维度由2～4个题目组成。所有考生的成绩条目经过上述的考站分组、考核内容和能力维度的重新组合,形成12组考试成绩。计算出所有成绩的相关系数矩阵后进行下面的统计分析。OSCE考站的流程、分组、考核内容、测评能力维度及其代码见图1(其中SP为标准化病人, Standardized Patients的简称)。

因对题目能考察的能力因子个数不能肯定，采用SPSS15.0进行EFA分析,根据EFA探索的结果，决定因子的数目；调整考核条目归类，采用LISREL8.8进行CFA分析，参考和比较了不同的因子模型设想后，选取合理的因子模型进行释义。

2 结果

2.1 探索性因子分析

从表1中可见,列在表中的前4个因子特征值(eigenvalue)大于1，累积方差贡献百分比(cumulative %)为62.74%,详见表1。根据因子分析碎石图,scree plot(图2)结果显示,有4个因子占据了曲线的陡直部分。这4个因子在下文分别用KSI1、KSI2、KSI3、KSI4表示。

2.2 验证性因素分析

2.2.1 验证性因素的模型拟合指数结果:Chi-Square=106.09,df=51,X2/df是卡方(chi-square)与自由度(degree of freedom,df)比值为2.08。 RMSEA是近似误差均方根, RMSEA=0.103。

2.2.2 图3中所示模型拟合路径图结果:M1aT1、M1dT1和M3gT1即病史采集考站组的辅助检查判读、病历书写和技能操作考站组的心肺复苏的知识考察环节,这些考核内容均归属于能力因子即主要测评维度KSI1,并呈显著相关。M1cT2、M3fT2和M3gT2即病史采集考站组的体格检查SP、技能操作考站组的穿刺技能和心肺复苏考站的操作考察环节,这些考核内容均归属于能力因子即主要测评维度KSI2,并呈显著相关。M1bT3和M2eT3即病史采集考站组的接诊SP与临床思维考站组病例分析的临床实践考察环节; 这些考核内容均归属于能力因子KSI3, 并呈显著相关。M1cT2和M2eT4即病史采集考站组的体格检查与临床思维考站组病例分析的沟通环节；这些考核内容均归属于能力因子KSI4,呈显著相关。M3fT1、M4hT3和M4hT4即技能操作考站组的穿刺技能的知识考察环节、医患沟通考站的临床实践与沟通技巧环节,这些考核内容无能力因子归属。同时, KSI1与KSI2、KSI1与KSI3、KSI2与KSI3和KSI3与KSI4的能力维度之间均呈现显著正相关, KSI2与KSI4能力维度之间呈现显著负相关。

图1 OSCE考核流程Fig 1 OSCE procedure

factorinitialeigenvaluesextractionsumsofsquaredloadingstotal%ofvariancecumulative%total%ofvariancecumulative%dimension0132162679926799219818320183202166613882406801514126153093631389115785225812191015941095412581048662744060550434613850950791670661607616338769997067756418264080541450887148905144284914331004453712951451103382819979641202442036100

Extraction method.maximum likelihood.

图2 客观结构化临床考试因素分析碎石图Fig 2 Scree plot

图3 OSCE结构方程模型路径分析图Fig 3 OSCE structural equation model path analysis

3 讨论

EFA初步得出该OSCE考试共探索出了4个主要因子,支持了解释考试结果的4个主要因子的存在。CFA模型拟合数值X2/df数值在2.0～5.0之间且较小,表示该模型拟合较好。以Steiger(1990年)提出的RMSEA低于0.1即表示好的拟合为标准[3], 本次测评的模型拟合可以接受。总体来说, 本次测评的模型拟合达到合格。

但需要对该次OSCE的考核结果做进一步实质理论(即考站内容与能力因子关系合宜)的支持,因此组织了5位医学教育、考试及管理专家，确定了OSCE考核的四个能力维度的意义,与图3中符号对应,简述如下。KSI1代表医学知识评估, KSI2表示病患照护能力, KSI3表示临床工作中的学习与改进能力, KSI4表示人际沟通能力。

各考站内容与能力因子的归属关系表明, 住院医师医学知识掌握的能力KSI1、患者照护能力KSI2、临床工作中的学习与改进能力KSI3、人际沟通能力KSI4通过本次OSCE的病史采集M1、临床思维M2、技能操作M3、人际沟通M4考站组中的相应考站内容均能够很好地被测试出来；M1cT2同时归属于KSI2和KSI4能力因子表示在对患者进行体格检查时技能操作与沟通能力同等重要；而本次OSCE中的M3fT1、M4hT3和M4hT4考核项目未能按照预想归属于KSI1、KSI3、KSI4能力因子，分析原因可能与考核评分量表设计不够标准化，评分条目数过少，考点不明晰，题目的难易区分度不够等因素有关,提示教育实施者的考试设计水平亟待提升。

4个能力因子之间不是独立存在的,而是互相关联的。住院医师的KSI1、KSI2、KSI3、KSI4能力既相对独立又互为因果：具有4个正相关，提示其中一个能力的提高亦能带动升华其他能力，尤其是医学理论知识与患者照护能力之间相关最高；而医学理论知识与人际沟通能力未能按照预想呈现理论上的相关，同样可能与评分量表设计不够标准化有关。值得注意的是病患照护与人际沟通能力呈现负相关,这与现实中住院医师出现较多的沟通负面经历十分吻合[5],提示住院医师的人际沟通能力需重点培训。

综上所述，本次OSCE能够测评住院医师的4个能力维度,并与美国毕业后医学教育鉴定委员会(the accreditation council for graduate medical education, ACGME)提出的住院医师的核心职业能力互相印证;OSCE是蕴含多个变量的测评考试; 住院医师的4项核心职业能力在各考站组均有不同水平体现, 并能够被有效地测试出来;住院医师的能力维度趋向于一个综合的职业素质,在培训教学工作中要注重多方位地培训。

志谢:北京协和医院大内科

[1] 涂文记 潘慧.客观结构化临床考试在医学生实习前综合测评中的应用[J].协和医学杂志,2014,5:110- 113.

[2] 侯杰泰,温忠麟,成子娟.结构方程模型及其应用[M].北京:教育科学出版社,2004:125- 133.

[3] 于惊涛,陈力.客观结构化临床考试测评的能力维度研究[J].中国高等医学教育,2012,6:89- 90.

[4] Jeff Wiese著,曾学军主译.医院教学[M].北京,中国协和医科大学出版社,2012,IV.

[5] 沙悦,曾学军.北京协和医院内科住院医师医患沟通负面经历调查[J].医学与哲学(人文社会医学版),2011,32:41- 42.

Applying structural equation modeling toassessment residents training’s objective structured clinical examination

JIANG Ying-zi, LIU Ying-xian, ZHENG Wei-yang, PAN Hui, YU Xue-zhong*

(Dept.of Education, Peking Union Medical College Hospital, PUMC & CAMS,Beijing 100730,China)

ObjectiveThe purpose of this article was to determine if structural equation model(SEM) can be successfully applied to analyze the assessment dimensions of the residents training’s objective structured clinical examination, (OSCE ).MethodsOSCE,exploratory factor analyses(EFA) and the confirmatory factor analysis(CFA) were applied.ResultsThe OSCE is assessing 4 dimensions of clinical competencies.ConclusionsResidents’ clinical competence can be proved by OSCE.

residents training; OSCE; assessment dimensions; EFA;CFA

2014- 05- 20

2014- 06- 16

*通信作者(correspondingauthor)：yxz@medmail.com.cn

1001-6325(2014)08-1158-04

G 424.74

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