梗阻后自发性肾周尿外渗的临床分析

吴兴成，李汉忠，纪志刚，严维刚，石冰冰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 泌尿外科， 北京 100730)

梗阻后自发性肾周尿外渗的临床分析

吴兴成，李汉忠*，纪志刚，严维刚，石冰冰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 泌尿外科， 北京 100730)

目的探讨梗阻性后自发性肾周尿外渗的临床特点、发病机理及治疗方法。方法回顾性分析北京协和医院2008年至2012年收治的28例梗阻后自发性肾周尿外渗的临床资料，总结临床表现、影像学特点，探讨梗阻后自发性肾周尿外渗的诊断和治疗方法。结果28例患者均无明显外伤史、剧烈活动史，其中男13例，女15例，年龄20～82岁，平均57.6岁。临床表现：腰腹痛26例(92.9%)，18例(64.3%)有发热，11例(39.3%)有恶心或呕吐，10例(35.7%)有下尿路刺激症状，8例(28.6%)肉眼血尿，5例(17.9%)伴有腹胀。22例(78.6%)有白细胞及中性粒比值升高。CT泌尿系成像(CTU)表现为患肾积水，肾周积液。病因诊断，其中10例(35.7%)为输尿管结石；8例(28.6%)为输尿管内肿瘤；4例(14.3%)为输尿管外肿瘤；其他少见病因6例(21.4%)。治疗上，7例(25%)轻度尿外渗，查明原因后直接处理原发病。21例(75%)重度尿外渗，先放置猪尾巴管(D-J管)或肾穿刺造瘘引流，待感染控制及肾功能有所改善后再处理原发病。结论根据发热、腰痛等临床表现，结合超声、CT检查可帮助诊断。治疗上，对因治疗，处理原发疾病，尽快解决梗阻。

尿路梗阻；自发性尿外渗；CT泌尿系成像

梗阻后自发性肾周尿外渗(spontaneous urine extravasation in the perinephric space with urinary tract obstruction)是由于尿路梗阻引起的上尿路积水导致的自发性尿液外渗，自发性尿外渗需排除因近期的医疗操作、外伤、破坏性的肾输尿管疾病、突发腹压增高等情况下出现的尿液外渗[1]。常常有肾盂肾盏或输尿管的裂口或瘘口。此类疾病临床少见，如未能及时正确诊断和治疗可引发严重的并发症，贻误治疗。

1 资料与方法

本组患者28例，男13例，女15例，年龄20～82岁，平均57.6岁。左侧12例，右侧16例，均无明显外伤史、剧烈活动史。临床表现：腰腹痛26例(92.9%)，18例(64.3%)有发热，11例(39.3%)伴有恶心或呕吐，10例(35.7%)有下尿路刺激症状，8例(28.6%)肉眼血尿，5例(17.9%)伴有腹胀。实验室检查25例(89.3%)尿常规有红细胞或白细胞，22例(78.6%)血常规有白细胞及中性粒比值升高。28例B超均有不同程度的肾盂输尿管扩张积水。27例患者行CTU检查，提示患肾积水，肾周渗出性病变或肾周大量积液，其中19例患肾可清晰显示外渗通道(裂口或瘘口)(图1，2)。其中外渗通道在肾盏穹窿处13例(68.4%)，肾周及肾包膜处2例(10.5%)，上段输尿管4例(21.1%)。28例患者的病因和治疗方法 (表1)。

图1 CTU提示右输尿管上段造影剂外溢Fig 1 CTU shows contrast medium overflow from right ureter

图2 重建显示右输尿管末段肿瘤Fig 2 CPR shows the tumor located in the right end of ureter

病例例数处理方法肾输尿管结石10(357%)2例肾结石，4例输尿管结石先行D⁃J管置入内引流后择期经皮肾镜或输尿管镜碎石；4例输尿管结石直接行输尿管镜碎石。输尿管内肿瘤8(286%)6例行肾输尿管切除，1例行输尿管局部切除，1例高龄患者放弃治疗。输尿管外肿瘤4(143%)2例宫颈癌术后复发继发肾积水逆行置入D⁃J管，2例卵巢癌术后复发继发肾积水行肾盂造瘘，处理后再行原发病的放化疗腹膜后纤维化2(71%)置入D⁃J管内引流后行小剂量泼尼松口服其他罕见病因4(143%)1例肾癌侵犯输尿管行腹腔镜肾癌根治切除；1例先天性肾盂输尿管连接处狭窄先行肾盂穿刺造瘘，顺行放入D⁃J管，4个月后行肾盂输尿管成形；1例前列腺增生导尿1个月后行TURP；1例妊娠逆行放置D⁃J管内引流

2 结果

根据临床症状及影像学检查，将自发性肾周尿外渗分为轻、重度。轻度：患者临床症状轻，无严重的临床感染征象，影像学未发现明确的破裂口，肾周有渗出性改变，无大量液体聚集；重度：患者临床症状重，有明确的感染征象，影像学发现肾周大量液体积存，大多可显示尿外渗破口或瘘口。

本病例中轻度肾周尿外渗占7/28(25%)，输尿管结石4例，结石位于输尿管中下段，直接输尿管镜下钬激光碎石，留置D-J管，术后复查肾周渗出性病变均可自行吸收。其他少见病因3例，有腹膜后纤维化，肾癌侵犯输尿管。

重度肾周尿外渗占21/28(75%)，其中良性病变9例，病因有肾输尿管结石、先天性肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生、妊娠。对于上尿路梗阻，膀胱镜下逆行置入D-J管或行肾盂穿刺造瘘；对于下尿路梗阻，首先导尿。经过处理后，有2例输尿管结石患者出现延迟性肾周脓肿，进一步行CT引导下穿刺引流。其余患者体温均逐渐下降，血象恢复正常，症状缓解，B超提示肾积水消失。择期再行病因的处理后肾积水均缓解。输尿管外肿瘤4例，均为妇科肿瘤术后复发病例，膀胱镜下逆行置入D-J管后妇科继续行放化疗。8例输尿管肿瘤患者，1例因全身基础病较多放弃治疗。其余均行手术治疗，1例行输尿管局部切除，6例行肾输尿管全长切除，其中5例行腹膜后腹腔镜手术。术后病理均为尿路上皮癌。

3 讨论

梗阻后自发性肾周尿外渗临床不多见，在所有尿路造影检查中检出率占0.08%～1.0%[2]。从本报告病例来看，发病原因有尿路结石、尿路内外肿瘤、肾盂输尿管连接部梗阻、腹膜后纤维化、前列腺增生、妊娠等。以尿路结石最为常见，占35.7%。有文献报道，尿路结石约占74.1%[3]。这可能因为我们收集的病例主要来自门诊就诊收入院的病例，而非所有急诊就诊的病例。

梗阻后自发性肾周尿外渗临床表现多样，结合本组病例，最常见是突发患侧剧烈腰腹痛，往往急诊以急腹症就诊，可伴发热、恶心、呕吐、血尿及下尿路刺激症状。易与尿路结石引起的肾绞痛混淆，区别在于前者症状一般顽固持续，解痉镇痛治疗效果不佳[4]。实验室检查多有血白细胞升高。本组病例中有22例(78.6%)有明确的尿路感染或全身脓毒血症。

B超对肾积水、肾周积液敏感性高，操作简单，易于复查，同时可检查腹腔内多个脏器，是急诊筛查首选，也是妊娠患者的唯一影像学检查。目前CT尿路造影(computed tomography urography)已经取代静脉肾盂造影(intravenous pyelography)[5]，它具有扫描时间短、图像分辨率高、多种成像方式等优点，可以同时精确显示有无尿外渗和尿外渗累及范围，有时外渗通道(瘘口或裂口)能清晰显示，同时对病因的诊断有很大帮助。缺点是CTU造影剂的用量大于IVP，对于肾功能不全的患者需慎重。逆行肾盂输尿管造影对患者有一定创伤，有失败的概率，且有加重尿外渗的风险，往往作为最后选择。

本病例肾周尿外渗瘘口发生在在肾盏穹窿处13例，在肾周及肾包膜处2例，在上段输尿管4例，没有发生在肾输尿管中下段的病例。分析原因可能与肾输尿管的解剖有关。肾周间隙位于肾前、后筋膜之间，形似倒置的锥体，间隙内容纳有肾上腺、肾、近段输尿管和出入肾门的血管以及较多的肾周脂肪。肾前、后筋膜在髂嵴平面以下彼此融合，肾周间隙内有大量的脂肪，组织疏松，肾周间隙内的集合系统没有结实的膜性结构保护。而中下段输尿管周围没有疏松的间隙。环绕肾乳头的小盏边缘称肾盏穹隆，肾盏穹窿较薄弱。当尿路梗阻严重时，易合并肾盂输尿管的感染，肾盂输尿管黏膜充血水肿，进一步加重梗阻，使肾盂肾盏内压力急剧升高，肾周间隙内的薄弱集合系统容易破裂[6]。

关于梗阻的部位，从本组病例来看，发生尿外渗的部位均与梗阻病灶的位置距离较远，即使梗阻的原因是恶性肿瘤，尿外渗局部均未见明确肿瘤侵犯。进一步证实文献中发生尿路梗阻是引起尿外渗的根本原因[7]。

对于轻度尿外渗患者，在查明病因后直接治疗，解决了尿路梗阻，也就解决了尿外渗。重度尿外渗患者，先放置D-J管内引流或肾穿刺造瘘外引流，待感染控制，一般情况和肾功能改善后再处理原发病。对于外渗到肾周间隙的尿液，大多数患者在解除梗阻后可自行吸收。尿路结石导致的自发性尿外渗患者，经过处理后，仍有10%的患者会出现延迟性的肾周脓肿形成[8]。本组病例有2例(7.1%)在解除梗阻后仍出现肾周脓肿，在CT引导下行肾周穿刺引流。

肾输尿管结石梗阻引起的自发性尿外渗，是1期先单纯放入D-J管解决梗阻，2期再行结石治疗，还是直接行碎石治疗，同时置入D-J管。这是个值得探讨的问题。对于感染较重、UPJ处和上段输尿管的结石患者，先放置D-J管，后期再处理结石。对于输尿管中下段结石的患者，一期行输尿管镜下碎石，同时留置D-J管是安全、方便、有效的治疗[9]。

本组病例共有7例患者行腹腔镜或开放探查手术。术中探查均有黏连，黏连程度与尿外渗持续时间、外渗量、有无感染、探查间隔时间等因素相关，术前通过临床表现和影像学加以初步判断，决定具体手术方式。本组5例病程<1个月的输尿管恶性肿瘤患者，行腹腔镜肾输尿管全程切除，与本单位不伴尿外渗的该类手术相比，出血量及耗时仅有小幅增加和延长[10]，说明在发生尿外渗后的较短时间内，经后腹腔镜施行手术是安全可行的。而对于良性病变患者，如先天性UPJ狭窄，在解决尿路梗阻后，可在3个月后再施行探查手术，减轻局部黏连对手术的影响。

梗阻后自发性肾周尿外渗是尿路梗阻后继发感染的临床综合征，临床少见，病因多样，以尿路结石多见。诊断主要根据患者的症状、体征，结合血象检查、B超及CTU检查。CTU可以评价尿外渗程度及蔓延范围，并帮助找到病因。尿外渗发生的部位多位于肾盏穹窿部及近段输尿管。治疗上，对因治疗，处理原发疾病，尽快解决梗阻。腹腔镜手术对于短期尿外渗患者是安全可行的。

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Clinical analysis of spontaneous urineextravasation in the perinephric space with urinary tract obstruction

WU Xing-cheng, LI Han-zhong*, Jl Zhi-gang, YAN Wei-gang, SHI Bing-bing

(Dept. of Urology，PUMC Hospital，CAMS & PUMC，Beijing 100730，China)

ObjectiveTo explore the clinical features, pathogenesis and treatment of spontaneous obstructive urinary extravasation.MethodsRetrospective analysis of 28 cases of obstructive spontaneous urinary extravasation from 2008 to 2012, summarize clinical manifestations, imaging features, explore the diagnosis and treatment of obstructive spontaneous urinary extravasation.ResultsAll 28 patients had no significant injury history and history of acuteness activity, including 13 males and 15 females, aged 20～82 years old, average 57.6 years. Clinical manifestations include: lumbar pain 26 cases (92.9%), 18 cases (64.3%) had fever, 11 cases (39.3%) had nausea or vomiting, 10 cases (35.7%) had urinary irritation symptoms, 8 cases (28.6%) with macroscopic haematuria, 5 cases (17.9%) with abdominal distention. 22 cases (78.6%) routine blood leukocyte and neutral grain ratio increases.CTU performance with hydronephrosis, perirenal fluid.Etiology diagnosis, including 10 cases (35.7%) for ureteral calculi; 8 cases (28.6%) for ureteral tumor; 4 cases (14.3%) for ureteral tumor; Other rare causes of 6 cases (21.4%).ConclusionsAccording to the clinical manifestations such as fever, lumbago, combined with ultrasonic and CT can help diagnosis. Find out the cause of urinary extravasation, then treat the primary disease, obstruction should be settled as soon as possible.

urinary tract obstruction; spontaneous urinary extravasation; CT urography

1001 -6325 ( 2014 ) 08 -1094 -04

2014-05-06

2014-06-17

* 通信作者( corresponding author) : wuxingchengmark@ sina． com

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