播散性快生长分枝杆菌感染1例

侍效春，刘晓清*，冯瑞娥，孙秋宁

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.感染内科；2.病理科；3.皮肤科，北京 100730)

临床园地

播散性快生长分枝杆菌感染1例

侍效春1，刘晓清1*，冯瑞娥2，孙秋宁3

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.感染内科；2.病理科；3.皮肤科，北京 100730)

目的探讨播散性快生长分枝杆菌感染的临床特征、诊断和治疗。方法对1例播散性快生长分枝杆菌感染进行分析。结果患者为49岁男性，既往无基础病。以间断发热、慢性淋巴结炎和反应性皮疹为主要表现。淋巴结活检组织培养为快生长分枝杆菌，分枝杆菌基因芯片菌种鉴定为龟或脓肿分枝杆菌。诊断为播散性快生长分枝杆菌感染，给予克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇(12个月)、阿莫西林-克拉维酸(3个月)、亚胺培南(4周)治疗18个月，停药后随访3个月仍病情稳定。结论播散性快生长分枝杆菌感染为罕见疾病，多表现为发热、皮下结节或脓肿、淋巴结炎以及内脏受累。诊断主要依据血培养、组织培养和组织病理。

分枝杆菌，快速生长；诊断；治疗

非结核分枝杆菌(nontuberculousMycobacteria，NTM)是指结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。Runyon根据菌落色素与生长速度将NTM分为4组，第Ⅳ组为快速生长菌(rapidly growingMycobacteria，RGM)，在25～45 ℃生长，生长快， 培养5～7 d即可见到菌落， 常见菌种如偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等。随着对RGM认识的深入、诊断水平的提高以及免疫受损人群的增多，RGM感染呈现增多趋势。RGM感染的疾病谱包括肺部感染、淋巴结炎、皮肤软组织感染、播散性感染等。以下报告播散性快生长分枝杆菌感染1例，以提高临床医生对这类疾病的认识。

1 病例摘要

患者男性，49岁，因“间断发热、皮疹、淋巴结肿大2年余”于2011年7月12日入北京协和医院。患者自2009年3月初无明显诱因出现咳嗽，咯少量白色黏痰，午后低热,Tmax 37.5 ℃,伴双侧颈部及腋下淋巴结肿大、触痛明显。外院查血白细胞(WBC)增高；血沉增快；行淋巴结活检为“反应性淋巴结炎”。应用头孢拉定抗感染20 d，发热好转，淋巴结肿大消退，仍咳嗽。完善胸部CT、骨髓穿刺未见明显异常，PPD试验“强阳性(表现为水疱)”，给予利福平及乙胺丁醇2联抗结核治疗1月余,咳嗽好转，因出现皮肤红色斑丘疹，自行停用抗结核药。2009年7月再次出现颏下、双侧颈部、锁骨上、腋下淋巴结肿大，伴低热，应用头孢类抗生素1周体温恢复正常，但淋巴结肿大无变化。2009年9月出现前胸、四肢部位皮肤针尖样脓点。北大医院查血WBC 27×109/L，行皮肤活检，诊断为“Sweet’s综合征”。给予强的松(具体不详)治疗5 d，及阿奇霉素、林可霉素各治疗7 d，皮疹消退。之后转诊桂林医学院查血WBC 36.47×109/L；血沉 34 mm/h；影像学检查提示右侧腋窝、锁骨上窝多发淋巴结肿大。考虑“疱疹样脓疱病”，予甲强龙48 mg 每天1次(规律减量),MTX 10 mg每周1次共治疗50余天，无新发皮疹，颈部淋巴结明显缩小。2010年8月双下肢反复出现痛性结节红斑，激素加量至甲强龙24 mg 每天1次，皮疹消失。2010年12月再次出现前胸、四肢部位皮肤脓点，汇聚成脓湖，激素加量至48 mg 每天1次后好转，之后规律减量。2011年1月份出现左颈部肿物，逐渐增大，局部有压痛及波动感。2011年3月左颈部肿物增大至直径约4.5 cm，颈部CT：颈部脓肿，予切开放置引流条引流3月愈合。引流液行细菌、真菌培养、抗酸染色等均未见异常。2011年6月患者再次出现双下肢结节红斑及双侧颈部、右侧颌下淋巴结肿大，性质同前。为进一步诊治收入北京协和医院。既往体健。入院查体：生命体征平稳。全身散在红色斑丘疹，双颈部多发肿大淋巴结，最大2 cm×3 cm，质韧，活动度差，边界清，轻度压痛。心肺腹(-)。

1.1 入院后检查

血常规WBC 20.20×109/L，NEUT% 72.1%，HGB 139 g/L，PLT 403×109/L；肝肾功能、电解质：Cr 106 μmol/L，余(-)。超敏C反应蛋白48.87 mg/L；血沉 71 mm/h；T、B淋巴细胞亚群和免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、补体均正常；ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA均(-)；PPD强阳性(局部有水泡和脓点)；结核酶联免疫斑点法(T.SPOT-TB) 0。胸腹CT：双肺下叶少许间质病变，纵隔多发小淋巴结，双侧腋下多发肿大淋巴结；肝大，肝右叶小囊肿。肾脏方面：尿常规正常；泌尿系B超正常；肾血流图：双肾血流灌注及功能稍差，GFR：65.0 mL，右肾33.1 mL/min，左肾31.9 mL/min。肾内科会诊考虑患者近期肾功能异常继发于全身性感染。2011年7月18日起患者出现发热，Tmax 39 ℃。2011年7月19日患者行颈部淋巴结活检。2011年7月24日起患者皮疹加重，出现全身针尖样脓疱皮疹，遍布前胸及后背，面部周边，部分融合成湖。2011年7月25日行皮肤活检。2011年7月25日淋巴结培养见快生长分枝杆菌生长；病理:(颈部)淋巴组织内较多组织细胞密集，伴小脓肿，病变不除外猫抓病或特殊感染，WS染色(-)(图1)。2011年8月1日皮肤活检病理可符合急性发热性出疹性脓疱病。随后将培养分离的菌株进行分枝杆菌基因芯片分析，菌种鉴定为龟或脓肿分枝杆菌。体外药敏试验显示对克拉霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉维酸、丁胺卡那霉素等敏感。明确诊断为“播散性快生长分枝杆菌感染(龟或脓肿分枝杆菌感染)，急性发热性出疹性脓疱病”。

1.2 治疗与随访

2011年7月25日起加用克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇口服及亚胺培南静脉输液4联抗菌治疗。2011年7月27日皮肤科会诊：不除外急性发热性出疹性脓疱病,可为多种疾病反应性皮疹。继续抗感染治疗，给予德保松1支肌注并加用强的松10 mg tid口服。2011年8月1日皮肤科随诊：激素每周减5 mg至停用。抗RGM治疗： 亚胺培南使用4周后停用，继续克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇(12个月)治疗，并加用阿莫西林-克拉维酸(3个月)，总疗程18个月。患者体温恢复正常，脓疱样皮疹消退，淋巴结逐渐缩小至消失，血沉和C反应蛋白等炎症指标降至正常，肾功能恢复正常。规律随访，停药后3个月仍病情稳定。

Tissue biopsy taken from lymph node shows a lot of monocytes infiltration in the lymphoid tissue with small abscess formation; A.HE stain(×100) B.HE stain (×200)

图1淋巴结病理照片
Fig1Lymphnodepathology

2 讨论

RGM广泛分布于自然环境中，人可以从环境中感染，水和土壤是重要的传播媒介[1]。目前没有RGM从动物到人或人之间传播的证据。RGM感染呈现增长趋势，但确切发病率尚不清楚。播散性RGM感染临床上罕见，基本上只见于免疫功能受损的患者如长期使用糖皮质激素、实体器官移植以及血液系统恶性肿瘤等，病原菌多为龟或脓肿分枝杆菌。涉及INF-γ受体1和2，IL-12信号通路，信号传导与转录激活因子1(STAT-1)以及NF-κB信号通路的一些基因突变是播散性RGM感染的遗传易感因素；INF-γ的自身抗体也是播散性RGM感染的高危因素[2]。常见的临床表现为发热、多发的皮下结节或脓肿(可破溃)、淋巴结炎、内脏受累(包括肝、脾、肺等)以及皮疹(Sweet’s综合征、结节红斑、斑丘疹等)[3- 4]。诊断主要依据血培养、组织培养和组织病理。不同菌种的RGM，其毒力和药物敏感性是不一样的，推荐所有有临床意义的分离株均应做菌种鉴定和药敏试验，但是体外药敏和药物的治疗反应并不完全一致[1]。龟和脓肿分枝杆菌以往是归为一组即龟-脓肿分枝杆菌。然而，龟分枝杆菌比脓肿分枝杆菌对药物更敏感，预后相对较好。推荐应将这两种菌鉴定至菌种的水平。播散性RGM感染还没有统一的治疗指南，建议包括大环内酯类的多种药物联合并延长疗程。

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A case of disseminated infection by rapidly growingMycobacteria

SHI Xiao-chun1, LIU Xiao-qing1*, FENG Rui-e2, SUN Qiu-ning3

(1.Dept. of Infectious Diseases; 2.Dept. of Pathology; 3.Dept. of Dermatology, PUMC Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo investigate the clinical feature, diagnosis and treatment of disseminated infection by rapidly growingMycobcteria(RGM).MethodsAnalysis was made upon a case of disseminated infection due to RGM.ResultsThis 49 years old male patient had no underlying diseases. He presented with fever, chronic bilateral cervical lymphadenopathy and reactive dermatitis. The lymph node biopsy specimen was culture-positive for RGM which was identified asMycobacteriumchelonae/abscessus by gene chip assay. Disseminated RGM infection was diagnosed. This patient was treated with clarithromycin, levofloxacin, ethambutol (12 months), amoxicillin-clavulanate (3 months) and imipenem (4 weeks) for 18 months. He was really doing well while follow up after discontinuation of treatment for 3 months.ConclusionsDisseminated RGM infection is a rare disease,often presents fever, multiple draining subcutaneous nodules or abscesses, lymphadenopathy and organs involvement. Isolation of the organism from culture of blood, aspirated material, or tissue biopsy is the key to diagnose the specific RGM infection.

rapidly growingMycobacteria, diagnosis, treatment

2013- 09- 22

2013- 11- 22

*通信作者(correspondingauthor)：liuxqpumch@126.com

1001-6325(2014)08-1088-03

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