人重症胸腹损伤所致急性凝血功能障碍相关因素的分析

李志伟，王著军，徐 旭*，乔 帅，梁永刚，周志军，边慧娟

(1.中国人民解放军第二五三医院 急诊科， 内蒙古 呼和浩特 010051；2.呼和浩特国际机场集团有限公司 急救中心， 内蒙古 呼和浩特 010070)

研究论文

人重症胸腹损伤所致急性凝血功能障碍相关因素的分析

李志伟1，王著军2，徐 旭1*，乔 帅1，梁永刚1，周志军1，边慧娟1

(1.中国人民解放军第二五三医院 急诊科， 内蒙古 呼和浩特 010051；2.呼和浩特国际机场集团有限公司 急救中心， 内蒙古 呼和浩特 010070)

目的探讨肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内毒素(LPS)、磷脂酶A2(PLA2)和血小板活化因子(PAF)与重症胸腹损伤凝血功能障碍的相关性。方法收集2009年1月至2012年6月在解放军第253医院就诊，创伤指数≥17分，除外合并颅脑损伤及急诊死亡的胸腹损伤患者82例，在救治同时检查血小板计数(PLT)、血浆D-二聚体(D-D)、凝血酶时间(TT)、TNF-α、LPS、PLA2和PAF，对结果进行相关性检验。结果PLT：83.4±38.5(109/L)，D-D：1 824±608(U/L)，TT：58.3±12.4(s)；TNF-α：36.4±18.1(ng/mL)，LPS：344±106(IU/L)，PLA2：41.4±14.3(ng/mL)，PAF：15 765±4 432(ng/L)。PLT与TNF-α、LPS、PLA2、PAF之间相关系数(r)均小于-0.881，显著负相关，D-D、TT与TNF-α、LPS、PLA2、PAF之间r均大于0.917，显著正相关。结论TNF-α、LPS、PLA2、PAF可能参与了胸腹损伤凝血功能障碍的发生。对TNF-α、LPS、PLA2、PAF早期干预，或可改善伤者的凝血功能，提高生存率。

重症胸腹损伤；凝血功能紊乱；肿瘤坏死因子；内毒素；磷脂酶A2；血小板活化因子

创伤性凝血病(tramma induced coagulopathy，TIC)是指严重创伤早期发生的凝血功能障碍，新近研究表明：TIC是机体的凝血、止血系统等各个部分的功能动态失衡所致[1- 2]。本研究重点探讨肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、内毒素(lipopolysaccharide，LPS)、磷脂酶A2(phospholipase A2，PLA2)和血小板活化因子(platelet-activating factor，PAF)与胸腹损伤凝血功能障碍发生的关系，为预防凝血功能障碍提供治疗依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

以2009年1月至2012年6月在253医院急诊科就诊，创伤指数≥17分、入选标准:除外颅脑损伤及急诊死亡的胸腹损伤患者，共计82例，男58例，女24例，年龄16～76岁，平均年龄：43.6±16.3岁。开放性损伤17例，闭合性损伤65例；坠落伤23例，道路交通伤47例，钝性打击伤8例，锐器扎剌伤4例。伤后至就诊平均时间：1.51±0.52 h，平均收缩压：84±17 mmHg；平均舒张压：53±14 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)；平均心率：114±16次/min；平均创伤指数：23.1±3.0分。凝血功能对照组数据来自本院正常体检的健康人群。男性27例，女性15例，平均年龄：37.3±10.5岁；损伤因子对照组数据来自门诊部体检的健康志愿者。男性22例，女性14例，平均年龄：39.3±7.38岁。

1.2 方法

患者入科后立即抢救，抗休克、止血、处理原发伤，同时检查血小板计数(parameter of blood platelets，PLT)、血浆D-二聚体(D-dimer，D-D)、凝血酶时间(thromboplastin time，TT)、TNF-α、LPS、PLA2和PAF。PLT、D-D、TT抽血后立即送检，PLT采用流体聚集法，D-D采用胶乳增强免疫比浊法，TT采用湿化学法，希森美康生物制剂有限公司；TNF-α、LPS、PLA2、PAF抽血后在4 ℃条件下以3 800 r/min离心15 min，所得上清液置于-70 ℃冰箱保存，TNF-α采用放射免疫法，北方生物技术研究所；LPS、PLA2、PAF采用ELISA法，上海郎顿生物技术研究所。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般结果

急诊抢救、检查时间：6.11±4.12 h，后续救治期间，死亡9例，男6例，女3例，病死率10.98%。死亡时间：24～106 h，平均37.3±16.5 h。死亡原因：多器官功能障碍综合征(MODS)4例、弥漫性血管内凝血(DIC)2例，感染性休克2例，急性呼吸窘迫综合征1例。

2.2血小板计数、血浆D-二聚体和凝血酶时间检验结果(表1)

2.3重症胸腹损伤患者PLT、D-D和TT与TNF-α、LPS、PLA2和PAF之间相关性分析

PLT与TNF-α、LPS、PLA2和PAF：显著负相关，P<0.01；D-D、TT与TNF-α、LPS、PLA2和PAF：显著正相关，P<0.01。

表1 PLT、D-D和TT检验结果Table 1 Examined results of PLT, D-D and TT

*P<0.01 compared with control.

2.4肿瘤坏死因子-α、内毒素、磷脂酶A2和血小板活化因子检验结果(表2)

表2 TNF-α、LPS、PLA2和PAF检验结果Table 2 Results of TNF-α, LPS, PLA2 and PAF

*P<0.01 compared with control.

3 讨论

TIC急诊发生率38%，病死率则增加24%，多种炎性因子和介质参与了TIC的发病，对凝血功能障碍早期调控和干预，能有效地改善凝血功能和预后[3- 4]。本研究重点探讨TNF-α、LPS、PLA2和PAF与TIC的相关性及作用机制。TNF-α可调节IL-6、IL-8等细胞因子分泌，增加毛细血管通透性、加重微循环障碍与伤情，与病死率呈正相关，并介导血管内皮细胞(vessel endothelial cell，VEC)损害，剌激VEC释放组织因子和PAF，损害VEC抗凝功能，促进微血栓形成[5]。外伤、休克可导致肠道炎性介质过量生成、通透性增加、细菌及LPS移位，激活中性粒细胞和VEC，通过细胞内信号传递，释放大量炎性因子、介质和氧自由基，直接损伤细胞，并释放组织因子，启动外源性凝血系统，加重肠黏膜炎性损伤，促进LPS移位，形成恶性循环；促进炎性因子入血，产生持续性炎性反应，形成“第2次攻击”，促使DIC和MODS的发生[6- 7]。PLA2可促使PAF等炎性介质释放，提高中性粒细胞表面PAF受体表达，导致VEC损伤及血栓形成[8]。PAF可介导细胞释放血管活性物质，增强血小板聚集、释放，增加毛细血管通透性[9]。研究结果：PLT与TNF-α、LPS、PLA2和PAF：显著负相关，P<0.01；D-D、TT与TNF-α、LPS、PLA2和PAF：显著正相关，P<0.01。表明：TNF-α、LPS、PLA2和PAF可能参与了胸腹损伤凝血功能障碍的发生，机制可能是：胸腹损伤激活炎性细胞因子网络，TNF-α大量表达，促进PLA2、PAF等炎性因子表达，减少LPS清除，释放组织因子，直接损害VEC及其抗凝血功能，抑制纤溶活性，促进微血栓形成。创伤休克导致肠黏膜缺血，通透性增加，LPS大量吸收入血，诱发毛细血管渗漏综合征，加重微循环及肠黏膜功能障碍[10]，LPS促进细胞表面表达PAF受体，介导细胞损伤和炎性反应，促进血小板活化、聚集，形成血栓，血小板大量消耗，凝血功能减弱、纤溶活性增加，形成DIC。结果提示：早期救治胸腹损伤，除积极抗休克、抑制炎性反应、保护肠黏膜功能外，还需加强对TNF-α、LPS、PLA2和PAF的干预，抑制炎性反应、减轻内毒素血症，或可能减轻伤后凝血功能障碍、改善患者预后，降低病死率。

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The factors cause acute coaguiopathy after severe chest-abdomen injury

LI Zhi-wei1，WANG Zhu-jun2, XU Xu1*, QIAO Shuai1, LIANG Yong-gang1, ZHOU Zhi-jun1, BIAN Hui-juan1

(1.Dept. of Emergency, the PLA 253th Hospital，Hohhot 010051; 2.Emergency Center, Hohhot Airport Corporate，Hohhot 010070, China)

ObjectiveTo investigate the correlation among tumor necrosis factor-α (TNF-α), lipopolysaccharide(LPS),phospholipase A2(PLA2), platelet activating factor (PAF) and the blood coagulation function disorder in severe chest-abdominal injury and to study the effect of these factors on it.MethodsTotally 82 subjects with severe chest-abdominal injury were collected in the 253th Hospital of PLA from January 2009 to June, 2012，of whom the trauma index were all higher than or equal to 17 points，and as the rescue and treatment were in progress the patients were examined platelet count (PLT),D-dimer (D-D),thromboplastin time(TT),TNF-α,LPS,PLA2 and PAF for correlation analysis.ResultsPLT：83.4±38.5(109/L)，D-D：1 824±608(U/L)，TT：58.3±12.4(s)；TNF-α：36.4±18.1(ng/mL)；LPS：344±106(IU/L)；PLA2：41.4±14.3(ng/mL)；PAF：15 765±4 432(ng/L) were related to the blood coagulation function with injury factors.ConclusionsTNF-α,LPS,PLA2 and PAF all participate in the process of the blood coagulation function disorder in severe chest-abdominal injury. The prophase interference to TNF-α,LPS,PLA2 and PAF is possible to improve the coagulation dysfunction in severe chest-abdominal injury.

severe chest-abdomen injury；acute coaguiopathy；tumor necrosis factor-α；lipopolysaccharide；phospholipase A2；platelet-activating factor

2013- 11- 11

2013- 12- 20

*通信作者(correspondingauthor)： XX6877@126.com

1001-6325(2014)08-1076-03

R 459.7

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