自我管理对提高社区脑卒中患者日常生活活动能力及生活质量的效果

高春华，黄晓琳，黄杰，张威，汪文，蔡建华

自我管理对提高社区脑卒中患者日常生活活动能力及生活质量的效果

高春华1，黄晓琳1，黄杰1，张威2，汪文2，蔡建华3

目的探讨脑卒中自我管理对社区脑卒中恢复期患者运动功能、日常生活活动能力、生活质量及抑郁程度的影响。方法选取武汉市钢都社区居民中脑卒中患者120例，按照随机数字表法分为自我管理组(简称自管组，n=60)和对照组(n=60)。对照组均自行在家进行居家康复，自行功能锻炼，定期门诊复查，不适时随诊。自管组采用自我管理模式干预，由专家指导，社区医生、治疗师及家属共同对患者进行康复评定，分小组指导、制定个性化康复训练计划、家庭访视流程及社区脑卒中患者小组活动。两组分别于干预前及干预6个月后采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)、改良Barthel指数(MBI)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和世界卫生组织生存质量测评量表(WHOQOL-100)进行评定。结果干预前，两组FMA上下肢评分、MBI、HAMD和WHOQOL-100评分比较均无显著性差异(P＞0.05)。干预6个月后，自管组FMA上下肢评分、MBI和WHOQOL-100评分均较干预前及对照组提高(P＜0.05)，对照组亦有改善，但无显著性差异(P＞0.05)；自管组HAMD评分较干预前及对照组降低(均P＜0.05)，对照组亦有下降，但无显著性差异(P＞0.05)。结论对社区脑卒中恢复期患者实施脑卒中自我管理能提高社区脑卒中恢复期患者运动功能、日常生活活动能力和生活质量，且能降低脑卒中患者的抑郁程度。

脑卒中；慢性病自我管理；社区康复；日常生活能力；生活质量

[本文著录格式]高春华，黄晓琳，黄杰，等.自我管理对提高社区脑卒中患者日常生活活动能力及生活质量的影响[J].中国康复理论与实践,2014,20(8):789-793.

脑卒中因其发病率高、致残率高、复发率高，严重影响患者健康和生活质量[1]。脑卒中后常遗留躯体残疾和各种功能障碍，严重影响患者的生存质量，同时也给家庭和社会带来极大压力。脑卒中患者恢复期回归家庭、社区后仍需要大量的维持性训练[2]，疾病管理的主要责任承担者为患者本人和家庭成员[3]。

社区康复可以促进脑卒中偏瘫患者运动功能及日常生活活动能力的恢复，提高患者的生存质量，减轻家庭和社会的负担。自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的。患者对疾病引起的症状、治疗活动和所带来的心理社会变化，依靠自己进行管理，并在过程中做出生活方式改变的行为[3]。良好的自我管理行为是脑卒中恢复期患者最大限度地恢复机体功能、减少复发和长期存活的关键。

目前，社区卫生服务正日益加强和完善。为提高脑卒中患者日常生活活动能力和生活质量，本院康复科联合武汉市钢都社区创立“脑卒中自我管理小组”，加强社区脑卒中患者的自我管理，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2012年5月～2013年5月选取武汉市钢都社区居民，根据社区健康档案的建档时间逆向抽取登记为脑卒中的患者120例，均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[4]。并经颅脑CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血。

纳入标准：①首发脑卒中，且存在肢体功能障碍；②年龄35～80岁；③均为钢都社区常住居民。

排除标准：①昏迷、神志不清、失语；②一过性脑缺血发作或既往有类似疾病史且留下功能障碍及严重认知、语言功能障碍；③四肢瘫痪；④恶性进行性高血压；⑤恶性肿瘤；⑥其他危险疾病，如心功能衰竭(Ⅲ、Ⅳ级)、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭；⑦严重外伤；⑧既往有痴呆病史；⑨精神病史或聋、哑等。

120例患者按照随机数字表法分为两组。①自我管理组(自管组，n=60)中，男性35例，女性25例；年龄40～70岁，平均(63.43±10.51)岁；病程1～6个月，平均(3.26±1.51)个月；脑梗死46例，脑出血14例；左侧偏瘫28例，右侧32例。病史：高血压55例，高血脂21例，糖尿病6例。受教育程度：大学及以上4例，中学48例，小学及以下8例。婚姻状况：在婚52例，离婚或丧偶8例。照顾者：患者家人56名，保姆4名。家庭月收入1000～2000元29例，2000元以上31例。②对照组(n=60)中，男性32例，女性28例；年龄40～70岁，平均(66.85±9.27)岁；病程1～6个月，平均(3.08±1.95)个月；脑梗死45例，脑出血15例；左侧偏瘫25例，右侧35例。病史：高血压56例，高血脂18例，糖尿病5例。受教育程度：大学及以上3例，中学48例，小学及以下9例。婚姻状况：在婚53例，离婚或丧偶7例。照顾者：患者家人55名，保姆5名。家庭月收入1000～2000元32例，2000元以上28例。

两组患者在性别构成比、年龄、病程、脑卒中类型等方面比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

对照组均自行在家进行家居康复，自行功能锻炼，定期门诊复查，不适时随诊。

自管组采用自我管理模式干预，由专家指导，社区医生、治疗师及家属共同对患者进行康复评定，分小组指导，制定个性化康复训练计划、家庭访视流程及社区脑卒中患者小组活动，同时签订患者自我管理模式干预治疗知情同意书。

①小组指导：将患者分为4～8人小组，发放课题组编制的脑卒中自我管理康复训练指导手册。该手册由综合医院社区康复专家组确立社区内的康复训练技术及康复目标，由本院康复科医师和治疗师定期现场操作指导，教会患者自我管理项目。康复训练指导包括正确的卧位、床上翻身训练、坐起训练、床上转移训练、平衡训练、坐位训练、肩手综合征处置、手指伸展与扣手训练、肩关节上举、腕关节背伸、侧方负重训练、踝关节背伸与足趾伸展、站立训练、转移训练、作业训练、精细动作及手操、大小便管理、个人清洁卫生与工具的使用、步行、上下台阶、语言与交流、家庭支持系统如环境改造、协助训练及情感与心理支持等。每次90min，每个月2次，共6个月。

针对患者需要完成的康复训练，由课题组制定家庭作业表，并指导患者及家属完成，完成情况由患者本人或家属监督打钩，强化患者或家属在家庭康复中的主要地位，促使患者认真完成本次康复治疗计划。每次访视时需评估上一次家庭作业完成情况，并进一步指导，继续患者肢体功能及正常步态运动，逐渐增加运动量及协助基本生活自理能力训练。

②家庭访视：以患者及家庭照顾者为中心，根据脑卒中自我管理康复训练指导手册的内容指导患者进行家庭康复，教会患者自我照顾技能和居家照顾技巧，训练患者如何在现有身体条件下完成各种日常生活活动(ADL)动作，包括移动转移、更衣、进食、个人卫生、如厕、入浴、家务等动作，耐心解释和指导动作的要领，将一个连续动作分解成若干个独立动作，并指导患者反复训练。嘱患者避免危险行为及动作，减少依赖，鼓励与亲友访谈等，有针对性地给予患者心理支持与鼓励，以帮助患者积极主动配合康复训练。对患者突出的健康问题给予帮助与解决。同时对患者照顾者给予心理护理，以减轻因照顾脑卒中患者新增心理负担，提高其照顾能力和信心。第1个月每周访视1次，第2、3个月每2周访视1次，3个月以后根据患者情况进行访视并评价，期间若病情变化，及时回访。

③社区脑卒中自我管理小组活动：由本院康复医学科专家联合社区定期组织脑卒中患者自我管理项目健康教育讲座、专家义诊及患者联谊，由社区卫生服务中心医生或者护师将讲座及义诊通知公告于钢都社区居委会全体居民，自管组患者需由医生或者护师电话或上门通知到位以确保每位患者按时参与。患者联谊活动由恢复进步程度最大患者现身说法，树立脑卒中患者对康复的信心，尽可能利用现有的社会资源以及家庭、朋友的支持，鼓励患者积极参加各种社会活动，患者间互相帮助，共同提高，以达到最大程度康复。小组活动每月举行1次。

1.3 评定标准

1.3.1 运动功能评定采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评定，运动积分＜50为严重运动障碍；50～84为明显运动障碍；85～95为中度运动障碍；96～99为轻度运动障碍，100分为功能正常[5]。

1.3.2 日常生活活动能力采用改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)评定[6]。总分100分，分数越高，表示功能越好。

1.3.3 抑郁采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)评定[7]，包含24个项目，采用0～4级的5级评分方法。以前17项作为评定指标，＞17分为有明显的抑郁情绪。

1.3.4 生活质量采用世界卫生组织生存质量测评量表(the World Health Organization Quality of Life,WHOQOL-100)评定[8]，包括躯体功能、生理功能、独立性、社会关系、环境、精神/宗教/信仰、生活质量总评等7个因子，分数越高，生活质量越好。

两组分别于干预前及干预6个月后进行运动功能、日常生活活动能力、抑郁及生活质量评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料用±s)表示，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 FMA

干预前，两组FMA上、下肢运动功能评分比较无显著性差异(P＞0.05)。干预6个月后，自管组FMA上、下肢评分均较干预前及对照组提高(P＜0.05)。对照组亦有改善，但无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组干预前后FMA评分比较

2.2 MBI

干预前，两组MBI评分比较无显著性差异(P＞0.05)。干预6个月后，自管组MBI评分均较干预前及对照组提高(均P＜0.05)。对照组亦有提高，但无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

2.3 HAMD

干预前，两组HAMD评分比较无显著性差异(P＞0.05)。干预6个月后，自管组HAMD评分明显低于治疗前及对照组(P＜0.01)。对照组亦有下降，但无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表3 两组干预前后MBI评分比较

表4 两组治疗前后HAMD评分比较

2.4 WHOQOL-100

干预前，两组WHOQOL-100评分比较无显著性差异(P＞0.05)。干预6个月后，自管组WHOQOL-100的躯体功能、心理功能、独立性、社会关系及生活质量总评分均较治疗前及对照组提高(P＜0.05)。对照组治疗前后比较无显著性差异(P＞0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后WHOQOL-100评分比较

3 讨论

脑卒中患者数量随着我国老年化进程的不断加速将越来越多，且常伴有功能障碍，约有90%存活患者留有偏瘫等肢体功能障碍[9]。而影响脑卒中患者生活质量的重要因素是运动功能障碍和日常生活能力下降[10]。国内外大量临床研究表明，早期、科学、合理的康复干预能促进患者康复，提高生活质量[11]。脑卒中的康复不仅需要患者本身，也需要家庭和社会的支持[12]，但目前家庭康复还处于随意性康复锻炼阶段，缺乏专业规范的康复知识指导，耽误患者康复的最佳时机，影响患者运动功能、日常生活能力的恢复，降低患者生活质量。

自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动[13]。国内外研究报道，自我管理用于慢性病的防治，取得较好的效果，可有效改善慢性病患者的行为和健康状况，提高患者的生活质量，降低患者的医疗费用[14-16]。

本研究中自管组患者通过医院与社区联合模式，由综合医院的专业康复医师和康复治疗师走进社区，并针对社区脑卒中患者编制脑卒中自我管理康复训练指导手册。并根据出院康复手册的内容为患者提供专业规范的康复技能知识，及时指导改进家居环境和照顾技巧，让患者有计划有目标地进行有效康复。

本研究发现，脑卒中恢复期患者自我管理的模式受到社区患者的欢迎。患者们均反映康复指导简单易学实用，具有较强的吸引力。成本低廉，提高了社区开展的可行性。医患互动有利于患者掌握康复训练的技能，感受到脑卒中管理的成就感。

慢性病自我管理的模式疗效明显。患者在脑卒中自我管理干预6个月后，患者的运动功能及日常生活活动能力提高。提示应用自我管理模式对社区脑卒中患者进行自我管理知识和技能的培训，有助于提高患者对脑卒中疾病的自我管理能力。脑卒中患者的自我管理能力主要是预防和纠治脑卒中患者的运动、认知、言语等各种功能障碍，改善日常活动能力和恢复工作能力。

脑卒中后抑郁由多种因素造成，导致患者躯体症状加重，影响神经功能的恢复，并且加重患者的精神痛苦，降低患者生活质量。脑卒中患者的预后与脑卒中后抑郁的严重程度呈正相关，如不及时治疗，抑郁症状可持续7～8个月[17]。家庭支持程度及家属对疾病的认知水平与患者的预后密切相关[18]，因此家庭支持能有效改善脑卒中患者抑郁症状，提高患者战胜疾病和最大程度康复的信心，以利于促进患者全面康复。

自管组经过脑卒中自我管理干预6个月后，HAMD评分较治疗前及对照组均明显降低，表明良好的家庭支持，能激发患者积极的情绪，改善和消除抑郁症状。自管组WHOQOL-100的躯体功能、心理功能、独立性、社会关系、生活质量总评因子分均较治疗前及对照组提高，提示良好的家庭支持可进一步提高患者的生活质量，降低致残率。

综上所述，对社区脑卒中恢复期患者实施脑卒中自我管理，能提高社区脑卒中恢复期患者运动功能、日常生活活动能力及生活质量，且能降低脑卒中导致患者抑郁的影响程度。值得进一步推广应用。

志谢

感谢武汉市钢都社区卫生服务中心对本研究的大力支持!

[1]Grenthe-Olsson B,Sunnerhagen KS.Functional and cognitive capacity and health-related quality of life 2 years after day hospital rehabilitation for stroke:a prospective study[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2007,16(5):208-215.

[2]李艳玲,杜小静,吕亚静.自我管理教育在脑卒中心理社会康复中的应用探讨[J].护理研究,2011,25(4C):1101-1103.

[3]郑一宁,黄建华.社区专科护理实践指南[M].北京:科学出版社,2007:68-69.

[4]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经内科杂志,1996, 29(6):381-382.

[5]Bilge C,Koçer E,Koçer A,et al.Depression and functional outcome after stroke:the effect of antidepressant therapy on functional recovery[J].Eur J Phys Rehabil Med,2008,44(1): 13-18.

[6]方积乾.生存质量测量方法及应用[M].北京:北京医科大学出版社,2000:12-20.

[7]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1993:122-127.

[8]陈英,王声涌,喻侠华,等.WHOQOL-100中文版量表评定急性期脑卒中患者生活质量分析[J].中华物理医学与康复杂志, 2007,29(8):546-548.

[9]Veresciagina K,Ambrozaitis KV,Spakauskas B.Health-related quality-of-life assessment in patients with low back pain using SF-36 questionnaire[J].Medicina(Kaunas),2007,43(8):607-613.

[10]周群,蒋运兰,郭秋月,等.中风恢复期患者自我效能与抑郁水平的相关性研究[J].西部医学,2013,25(6):838-839.

[11]周群,蒋运兰,王艳桥,等.脑卒中恢复期病人自我效能水平及影响因素分析[J].护理研究,2012,26(11A):2901-2903.

[12]蒋运兰,周群,郭秋月,等.脑卒中恢复期病人生活质量水平及相关因素研究[J].护理研究,2013,27(4B):973-975.

[13]舒玉军,谢家兴,张继华,等.对偏瘫患者家属健康教育需求调查[J].中国康复理论与实践,2008,14(9):890-891.

[14]贾文亮,周朝霞,孙风新,等.家庭支持系统对抑郁症生活质量影响的研究[J].中国实用医药,2009,4(8):231-232.

[15]肖玉华.自我管理教育对脑卒中偏瘫患者日常生活能力的影响[J].现代中西医结合杂志,2009,18(35):4432-4433.

[16]张凤菊,刘鸿雁.脑卒中后抑郁症状临床分析[J].中国康复理论与实践,2007,13(2):139-140.

[17]贾文亮,周朝霞,孙风新,等.家庭支持系统对抑郁症生活质量影响的研究[J].中国实用医药,2009,4(8):231-232.

[18]Rnning OM,Stavem K.Determinants of change in quality of life from 1 to 6 months following acute stroke[J].Cerebrovasc Dis,2008,25(1-2):67-73.

Effect of Chronic Disease Self-management on Activities of Daily Living and Quality of Life of Stroke Patients in Community

GAO Chun-hua,HUANG Xiao-lin,HUANG Jie,ZHANG Wei,WANG Wen,CAI Jian-hua.Department of Rehabilitation Medicine,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei 430030,China

ObjectiveTo investigate the impact of chronic disease self-management on motor function,activities of daily living,quality of life,and depression of patients in poststroke rehabilitation in community.Methods120 stroke patients living in Gangdu community,Wuhan city were selected and randomly divided into self-management group(n=60)and control group(n=60).The control group experienced home rehabilitation and functional training by themselves,meanwhile they were asked to have regular outpatient referral and do the followup clinic when feeling indisposed.Self-management mode was used in the self-management group instructed by the professor and under the rehabilitation assessment by community doctors,therapist and family members.Also group separated instruction,individualized rehabilitation plan,home visit processes and patients'group activity had been organized.They were evaluated with Fugl-Meyer Assessment(FMA), modified Barthel Index(MBI),Hamilton Depression Rating Scale(HAMD)and the World Health Organization Quality of Life(WHOQOL-100)before and 6 months after intervention.ResultsThere were no difference in FMA upper and lower limbs scores as well as the MBI score,HAMD score and WHOQOL-100 score before intervention(P＞0.05).The FMA upper and lower limbs score,MBI score and WHOQOL-100 score significantly improved in the self-management group and were better than in the control group 6 months after intervention (P＜0.05).The control group also improved in the above items,however,the differences were not statistically significant(P＞0.05).HAMD score significantly reduced in the self-management group and less than in the control group 6 months after intervention(P＜0.05).The control group also reduced in the above scores,however,the differences were not statistically significant(P＞0.05).ConclusionChronic disease self-management for stroke patients in community can significantly improve their motor function,activities of daily living and quality of life,and reduce depression caused by stroke.

stroke;chronic disease self-management;community-based rehabilitation;activities of daily living;quality of life

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.021

R743.3

A

1006-9771(2014)08-0789-05

2014-03-20

2014-04-30)

1.湖北省卫生厅课题项目(No.JX6B52)；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院2012科研基金项目(No.2012YJJ22)；3.华中科技大学2014自主创新基金项目(No.2014LC043)。

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科，湖北武汉市430030；2.武钢总医院康复医学科，湖北武汉市430081；3.武钢总医院钢都社区卫生服务中心，湖北武汉市430083。作者简介：高春华(1976-)，男，汉，湖北武汉市人，硕士，副主任技师，主要研究方向：骨关节及神经系统疾病康复。通讯作者：黄晓琳，教授、主任医师，博士生导师。E-mail:xiaolinh2006@126.com。