高血糖危象的治疗现状

华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科 卢蒲晗 余学锋

糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗状态(HHS)是糖尿病严重的急性代谢并发症，两者的共同特点是血糖水平急剧的显著增高。高血糖危象病情危重，可能导致休克、昏迷甚至死亡，特别是高血糖高渗状态死亡率更高。对这些危象需要进行紧急、反复的临床和实验室检查、评估，并迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，控制血糖，消除诱因。

糖尿病酮症酸中毒的特征为胰岛素绝对缺乏，血糖水平急剧升高，糖、蛋白质、脂肪三大代谢紊乱。主要包括三种生化改变：高糖血症、高酮体血症、代谢性酸中毒。当糖尿病酮症酸中毒发生时，由于胰岛素缺乏，机体无法利用糖代谢产能，导致血糖急剧升高。而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏氧化分解产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化功能而生成酮体。酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，其大量产生引起代谢性酸中毒。

高血糖高渗状态以高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，常伴有不同程度意识障碍甚至昏迷。其发病机制与糖尿病酮症酸中毒相似，但脱水更为严重，无明显酮症酸中毒。

致病因素和诱发因素

糖尿病酮症酸中毒常发生在1型糖尿病患者中，2型糖尿病患者也可发生，特别是有明显家族史的人群。而高血糖高渗状态多见于无糖尿病病史，或仅有轻度症状，用饮食控制或口服降糖药治疗的2型糖尿病患者。在发生高血糖危象的成人中，糖尿病酮症酸中毒患者的总体年龄(28岁到38岁)低于高血糖高渗状态患者(51到63岁)[1]。常见的诱发因素是感染、胰岛素剂量不足或停用(原因有患者害怕体重增加引起肥胖、依从性不佳、频繁发生低血糖等)，其他诱因有心肌梗死、急性胰腺炎、脑卒中、使用有升高血糖作用的药物如类固醇和噻嗪类药物、各种应激如手术、妊娠。在美国可卡因的摄入也与糖尿病酮症酸中毒再发有关：一项调查医院中200例糖尿病酮症酸中毒患者的回顾性研究显示可卡因的摄入是糖尿病酮症酸中毒再发的独立危险因素[2]。心理问题和饮食不当导致了约20%的糖尿病酮症酸中毒再发[3]。水摄入不足或失水、透析治疗等可诱发高血糖高渗状态，在某些病例(2%～10%)中没有发现有明显诱因[4]。

病理生理改变

糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮体血症、代谢性酸中毒为特征的临床综合征。胰岛素缺乏并不是导致三大代谢紊乱的唯一激素异常，胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素、生长激素也在糖尿病酮症酸中毒发生中起关键作用。

1. 酸中毒

β-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的酸性代谢产物增加，循环衰竭引起肾排酸减少导致酸中毒。早期血酮升高、尿酮排出增多为酮症；酸性代谢产物消耗体内储备碱，pH值正常，为代偿性酮症酸中毒；晚期血PH下降，为失代偿性酮症酸中毒；病情进一步发展，出现神志障碍，为糖尿病酮症酸中毒昏迷。酸中毒会降低胰岛素敏感性，引起钾离子从细胞内逸出，抑制组织氧利用和能量代谢。当血pH降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快，严重时可抑制呼吸中枢和中枢神经系统。

2. 水及电解质平衡紊乱

三大代谢紊乱，产生大量分解代谢产物会引起渗透性利尿而导致水和电解质的大量丢失，同时酸中毒引起深大呼吸又带走大量水分，恶心、呕吐使水分摄入减少导致严重失水。由于代谢性酸中毒引起钾离子从细胞内逸出导致细胞内缺钾，加之血液浓缩，血钾浓度可正常甚至增高。随着治疗过程中补充血容量，尿量增加使钾排出增加，以及酸中毒的纠正和胰岛素的作用时钾离子转入胞内，可发生严重低钾，诱发心律失常。由于严重失水可周围循环紊乱和肾功能障碍，严重者可引起低血容量性休克，肾灌注减少引起少尿或无尿、甚至急性肾衰竭。

高血糖高渗状态与糖尿病酮症酸中毒的不同在于机体还存在有一定量的胰岛素仍能抑制脂肪分解产生酮体，但血糖水平的急剧升高会使失水更为严重。

诊 断

早期诊断是决定治疗及预后的关键。

1. 病史及临床表现

糖尿病酮症酸中毒进展较快，患者多有糖尿病典型的三多一少症状，但缺乏特异性。其他症状有腹痛、疲乏、恶心、呕吐。典型症状有酸中毒引起的代偿性深大呼吸及呼吸有烂苹果味。后期可出现循环衰竭表现如低血压、心率加快、黏膜干燥、少尿，严重时出现意识障碍甚至昏迷。在昏迷患者，应重视通过家属采集可靠病史，当无法得到可信病史时，应立即进行实验室检查。高血糖高渗状态进展缓慢，患者多食不明显，以严重脱水和神经精神症状为主，早期表现为反应迟钝、烦躁，之后出现嗜睡，甚至陷入昏迷，伴有无尿、休克。由于其病情危重，病死率高，故更强调早期诊断，凡不明原因休克、脱水、意识障碍，无论有无糖尿病病史，均应考虑本病可能，应做进一步检查帮助判断。

2. 实验室检查

当怀疑患者发生高血糖危象时早期的实验室检查应包括血糖、血常规、生化常规、血酮体、动脉血气分析、BUN/Cr、尿常规、尿糖、尿酮体、心电图，如果怀疑合并感染可进行血培养、尿培养、拍胸片。糖化血红蛋白检测可反映2～3个月的血糖水平，从而用于判断近期病情控制情况。

诊断标准见表1，但要注意的是某些患者可以出现糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态。凡是血糖水平较高者均应检测血酮体及尿酮体、血气和计算血浆有效渗透压。

表1 DKA和HHS诊断标准[5]

鉴别诊断

糖尿病酮症酸中毒的生化改变有高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒。而这些改变在其他的代谢紊乱疾病中也可出现，因此患者可表现出与糖尿病酮症酸中毒相似的症状。比如，饥饿性酮症及酒精性酮症酸中毒的患者，总酮体量升高，甚至高于糖尿病酮症酸中毒患者，但很少出现高血糖。糖尿病酮症酸中毒还必须与其他阴离子间隙升高的代谢性酸中毒相鉴别，包括乳酸酸中毒、药物性酸中毒(水杨酸、甲醇、乙二醇、乙醛)、慢性肾功能衰竭(还可为典型的高氯性酸中毒，而不是高阴离子间隙增高的酸中毒)。应该详细询问患者病史及用药史。高血糖高渗状态应与其他原因引起的昏迷相鉴别，如尿毒症、脑血管意外。

治 疗[4,6]

高血糖危象是糖尿病严重的急性代谢并发症，合理规范的治疗是改善病情、降低病死率的关键。治疗目标是增加循环血量和组织灌流，降低血糖，纠正电解质和酸碱平衡失调。另外还有及时发现和消除诱因。需要强调的是，高血糖危象的治疗需要持续密切的监测，包括患者症状、各项有关的生化指标。糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的治疗基本相同。

1. 补液

补液是治疗的首要措施，只有在组织得到有效灌注时胰岛素才能发挥生物效应。一般根据患者体重和失水程度估计已失水量，通常患者的失液量为体重的10%左右。开始时输液速度较快，如果无心功能障碍，对于糖尿病酮症酸中毒患者，第1小时到第2小时内输入生理盐水1000～2000ml。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。如果已出现低血压或休克，应联合采用其他抗休克措施。一般地说，如果矫正后血钠浓度正常或升高，则以4～14ml·kg-1·h-1的速度补充0.45%NaCl是合适的，如果校正后血钠浓度低于正常，则以同样的速度输入生理盐水。补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、尿量、临床表现。24h输液量应包括已失水量和部分继续失水量。在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现补液过量。当血糖降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1IU短效胰岛素。若血糖水平持续低于5.56mmol/L，葡萄糖液浓度可增至10%～20%。高血糖高渗患者，失水比糖尿病酮症酸中毒更严重，输液应更积极。开始时用等渗溶液，当血浆渗透压高于350mOsm/L，血钠高于155mmol/L时，可输入适量低渗溶液如0.45%NaCl。当血糖降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1IU短效胰岛素。

2. 胰岛素治疗

高血糖、高酮体血症、酸中毒均可通过胰岛素治疗改善。低剂量、持续的静脉输注胰岛素能抑制肝脏中葡萄糖和酮体的生成，脂肪组织的脂解作用，以及降低相关并发症的发生风险。胰岛素的治疗应在保证充分补液的基础上同时进行。对于糖尿病酮症酸中毒，目前均采用小剂量胰岛素治疗方案，即每小时给予每千克体重0.1IU胰岛素，使血清胰岛素恒定在100～200μU/ml。通常，先给予首次静脉注射负荷剂量10～20IU，之后采用持续静脉滴注。应监测血糖，每1～2小时复查血糖水平，血糖应平稳地以每小时2.78～4.17mmol/L的速度下降。若血糖不能平稳的以每小时2.78～4.17mmol/L的速度下降，或持续上升，则说明患者胰岛素敏感性较低，可使胰岛素的剂量加倍，同时密切关注血糖水平。当血糖降至13.9mmol/L时补液改用5%葡萄糖液，并按比例加入胰岛素，且应当减慢胰岛素的滴注速度至0.05～0.1IU·kg-1·h-1。对于高血糖高渗状态，高血糖是维护患者血容量的重要因素，如血糖下降过快且补液不足，将导致血容量进一步下降，加重病情。高血糖高渗状态患者对胰岛素较敏感，胰岛素用量较小，为0.05～0.1IU·kg-1·h-1。应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度，以使血糖维持在安全范围，直到糖尿病酮症酸中毒或高血糖高渗状态的神经症状及高渗状态得到缓解。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。

3. 补钾治疗

高血糖危象患者均存在不同程度失钾，且治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。胰岛素的输注应在血钾检测及补钾之后，以免胰岛素加重低钾，引发心律失常甚至心脏骤停。在补钾前应检查肾功能和保证尿量，在治疗过程中应监测血钾，查心电图以及时发现细胞内缺钾和心律失常。在血钾降至5.5mmol/L之后，确定有足够尿量的前提下应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加20～30mmol钾盐(2/3KCl、1/3KPO4)，以保证血钾在4～5mmol/L的正常水平。在极少见的情况下，糖尿病酮症酸中毒患者开始就表现为严重的低钾血症，在这种情况下，补液治疗应和补钾治疗同时进行，而胰岛素的治疗应推迟到血钾浓度恢复至>3.3mmol/L，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹[6]。

4. 纠正酸中毒

通常并不需要补碱纠正酸中毒。对于糖尿病酮症酸中毒，酸中毒在补液，使用胰岛素后可自行恢复至生理水平。循环血量得到补充后，尿量恢复，使酸性代谢产物得以排出。且随着胰岛素的治疗，代谢紊乱逐渐纠正，代谢碱产生增加。若pH>7.0，则无需使用。若pH6.9～7.1，前瞻性的研究没有发现补碱治疗对预后、病死率有影响[7]。补碱还可能加重低血钾、反跳性碱中毒、携氧系统失常，甚至引起脑水肿[8]。若酸中毒严重，则需要补碱以预防和治疗严重酸中毒引起的中枢神经系统抑制、周围血管扩张及胰岛素抵抗。若pH<6.9，可将100mmo1碳酸氢盐加入到400m1注射用水中以200ml/h的速度静脉滴入；若pH介于6.9～7.0之间，可将50mmo1碳酸氢盐加入到200m1注射用水中以200ml/h的速度静脉滴入；若pH>7.0，则不必使用碳酸氢盐。补碱同时应密切监测血钾。高血糖高渗状态一般不补钾。在下述情况下需要考虑补充碳酸氢盐：①休克；②严重酸中毒(pH<7.0)；③血HCO3-严重缺乏<5mEq/L；或CO2结合力为4.5～6.7mmol/L(10%～15%容积)；④合并有乳酸性酸中毒；⑤酸中毒所诱发的心肺功能不全；⑥伴有严重的高血钾。可用5%碳酸氢钠100～125ml，直接静脉推注或稀释成等渗溶液静脉滴注。

5. 磷酸盐

并不推荐补充磷酸盐，因为没有明确证据显示其对预后的作用，而且高磷血症会引起严重低钙[9]。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对于心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<1mg/dl者应给磷酸盐。在磷酸盐治疗过程中应监测血钙。

6. 纠正糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的诱因

糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态最常见诱因是感染和胰岛素用量不足或缺乏，其他可能有饮食不当等。及时发现并消除诱因(包括抗感染治疗)对治疗有重要意义。并且对患者进行避免诱因的教育对预防其再发至关重要。

并发症及治疗

在治疗糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态时，应警惕并发症的发生。最常见的并发症是胰岛素使用过量引起的低血糖和补碱引起的低血钾。在DKA恢复期可出现高氯血症，及阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，这是由于补液及补充电解质治疗中，使用过多氯化钠所致，同时亦由于输入的氯离子替换与钠和钾结合并随渗透性利尿而排出的酮酸阴离子，所致的一过性正常阴离子间隙性酸中毒，这些改变不影响临床结局。

脑水肿是糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，病死率高。与补碱、血糖下降过快有关。患者治疗前多无中枢神经系统症状，在治疗后2到24h出现头痛、不同程度意识障碍。可给与地塞米松、呋塞米治疗，慎用甘露醇。

总 结

糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态是糖尿病的两种严重急性代谢并发症，二者发病机制为胰岛素绝对或相对缺乏、负反馈调节激素如胰高血糖素升高引起糖、脂肪、蛋白质三大代谢紊乱及不同程度的渗透压改变与失水、酮症、酸中毒。胰岛素缺乏和酮症酸中毒是糖尿病酮症酸中毒的主要特征。高血糖、高渗透压和脱水是高血糖高渗状态的主要特征。约有三分之一的患者同时有糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的特征。两者的治疗原则基本相同，都是尽快补液以恢复循环血量，胰岛素治疗以降血糖，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。高血糖高渗状态补液更要及时，而对胰岛素的需要量较糖尿病酮症酸中毒低。在治疗时均应持续密切关注病情，每小时复查血糖，每2～4小时复查电解质、BUN、Cr、渗透压、静脉血pH(对于DKA)，对病情进行评估，并及时发现及处理并发症。

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