从病例探讨内分泌相关低钾血症的诊治思路

中国医学科学院北京协和医院内分泌科 齐翠娟 肖新华

钾是人体内的重要物质之一，在机体内起着维持细胞膜静息电位、参与细胞新陈代谢、调节渗透压和酸碱平衡等重要作用。正常人体内含钾总量为50～55mmol/kg体重，总钾量的2%左右在细胞外液中，98%左右存在于细胞内，细胞内钾浓度高达160mmol/L，是细胞内最主要的阳离子，而血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L。低钾血症定义为血清钾含量低于3.5mmol/L，其临床表现多样，主要取决于血钾浓度、低钾血症持续时间、血钾下降速度和患者的耐受性等。多数患者并没有临床表现或仅有全身乏力、劳累感或便秘等不典型症状。若血钾<2.5mmol/L，则可以出现肌肉疼痛。若血钾<2.0mmol/L，则可出现上行性肌麻痹，甚至心律紊乱、呼吸肌麻痹等致死性表现[1]。严重低钾血症可以致命，因而对于临床医师而言，如何正确、及时地诊断低钾血症是一个非常重要的问题。下面介绍1例低钾血症病例的诊治思路。

病例资料

张**，男，48岁，主因发现血钾低2月于2013-8-30日入院。患者于2013年7月初出现颈部疼痛伴发热，当地医院诊断为“亚急性甲状腺炎”，并同时发现血钾低，最低至2.88mmol/L，经予口服及静脉补钾后血钾可维持在3.5mmol/L左右，停药后血钾波动在2.8～3.0mmol/L，患者无明显乏力、恶心及软瘫、肢体麻木等低钾血症表现。既往“高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝”病史，否认高血压病史。入院查体：BP 100/65mmHg，Ht 176cm，BMI 21.8kg/m2，甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，无压痛，颈左部可及一个2cm肿大淋巴结，质地偏硬，活动度可，无压痛；心界不大，心率91次/min，律齐，心音弱；双下肢无水肿。实验室检查：血常规：PLT 439×109/L↑，WBC 8.33×109/L， RBC 4.79×1012/L，HGB 133g/L。尿常规：PH 7.0，SG 1.010，NIT NEG，GLU NEGmmol/L，PRO NEGg/L，BLD TRACECells/μl。便常规：(-)。血沉：15mm/h。肝功能：Alb 47g/L，GGT 28U/L，ALP 57U/L，AST 35U/L，ALT 37U/L。肾功能：Urea 5.25mmol/L ，Cr(E) 84μmol/L 。电解质：K+2.8mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-96mmol/L，Ca2+2.24mmol/L，P 1.37mmol/L，Mg2+0.47mmol/L。血脂：TC 6.93mmol/L，TG 1.75mmol/L，LDL-C 5.20mmol/L。24hUCa2+0.20mmol/24h，24hUK+56.5mmol/24h(血钾3.2mmol/L时)。血气分析：pH 7.482，PO285.4mmHg，PCO237.3mmHg，SO297.1%，ABEc 4.50mmol/L，SBEc 4.20mmol/L，cHCO3

-(P)c 27.60mmol/L。甲功能：TSH 30.729μIU/ml，FT40.791ng/dl，FT32.51pg/ml。立位醛固酮试验：肾素活性(PRA2) 1.6ng/ml/h，血管紧张素Ⅱ(ATII2)122.86pg/ml，醛固酮(ALD)18.01ng/dl。促肾上腺皮质激素(ACTH)(8AM) 27.1pg/ml。血皮质醇(F)14.45μg/dl。

诊疗思路

一般情况下，血清钾浓度低于3.5mmol/L则可称为低钾血症，但某些客观因素可影响血清钾测定。机体通过胃肠摄入与肾脏、肠道排泄维持钾的平衡，并依靠细胞Na＋-K＋泵维持细胞内外钾离子的浓度。所以钾摄入不足、细胞内外钾分布异常、钾丢失过多均可造成血钾降低。下面我们将结合本病例详细讲解一下低钾血症诊治思路。

1. 判断是否为真的低钾血症

首先要除外假性低钾，如血白细胞大于50×109/L时，血标本在常温下保存1小时以上即可造成大量钾被白细胞摄取，从而造成化验血钾数值偏低。本病例中患者血白细胞正常时血钾多次低于3.5mmol/L，可判断为真的低钾血症。

2. 首先需除外摄入不足和转移性因素致低钾血症

2.1 摄入不足 饮食中钾含量丰富，一般只要正常进食就不致机体缺钾，可见于长期不能进食(如消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食)的患者钾摄入不足。本例患者中饮食正常，无胃肠疾病史，很容易除外。

2.2 钾进入细胞内过多引起低钾血症，但机体并不缺钾 ①糖原合成增强，如应用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，血清钾随葡萄糖大量进入细胞内以合成糖原，因而血清钾降低。②急性碱中毒，细胞外液钾急剧转入细胞内，因而引起低钾血症，pH每上升0.1，血清钾浓度可下降10%～15%。③β-肾上腺素受体活性增强，刺激β受体促进钾进入细胞内。④钡中毒，因特异性阻断钾从细胞内流出之孔道，故钾在细胞内潴留，而细胞外低钾。⑤低钾血症型周期性麻痹，为常染色体显性遗传病，其临床表现为阵发性肌无力伴低钾血症。其发病与编码Ca2+通道、Na+通道、K+通道的基因突变有关，补钾治疗有一定疗效。⑥甲亢周期性麻痹，临床表现与周期性麻痹相似，其发病机制为甲状腺激素增加骨骼肌细胞钠-钾-ATP酶活性，加速钾从细胞外向细胞内转移[2,3]。⑦快速的细胞生长(如贫血治疗过程中)，钾从细胞外快速向细胞内转移致低钾血症。某些毒物或药物如棉籽油、甘草类制剂、抗精神类药物等也可导致低钾血症发生[4]。以上疾病多有明确接触史(如药物、毒物)或合并疾病(如急性呼碱、甲亢、贫血等)，低钾血症多为短暂性、间断性，临床表现多典型。患者有亚急性甲状腺病史，可有甲亢情况，但患者目前已过渡到亚临床甲减期，仍有低钾血症存在，可以排除甲亢致低钾。患者亦无其他述转移性低钾病因，且血钾低至2.8mmol/L时尚无明显临床症状，可判断低钾为长期、持续性，患者已耐受低钾。

3. 判断是否为肾性失钾

钾丢失分为胃肠道失钾、皮肤失钾和肾性失钾。胃肠道失钾多是因为长期腹泻、呕吐造成，特别是剧烈呕吐患者除丢失钾外还大量丢失氯离子和酸根，可有低钾、低氯、碱中毒。大量出汗亦可引起低钾血症[5]。此患者无长期腹泻、呕吐及大量出汗病史，可除外胃肠道及皮肤失钾。肾性失钾判断标准为：血钾低于3.5mmol/L时，24h尿钾大于25mmol/L；或血钾低于3.0mmol/L时，24h尿钾大于20mmol/L时提示为肾性失钾。当然某些患者因机体长期缺钾，尿钾可不高，这时可用尿钾/尿肌酐比值判断。患者在血钾3.2mmol/L情况下查24h尿钾56.5mmol，故肾性失钾明确。

4. 判断是否为内分泌疾病致低钾

肾性失钾根据血气情况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾。其中，伴有酸中毒的低血钾主要见于肾小管酸中毒，血气表现为高氯性代谢性酸中毒。此患者曾查血氯降低或正常，血气分析pH值偏碱性，提示存在低氯性代谢性碱中毒，基本可除外肾小管酸中毒可能。

不伴酸中毒的低钾血症可分为：伴有高血压和不伴高血压两类。伴有高血压的情况包括：

(1)高肾素高醛固酮：①肾素瘤，是由于肾球旁细胞瘤。某些Wilms瘤、肾癌以及偶见的身外恶性肿瘤(肺、肝、胰腺、卵巢旁、膀胱、肾上腺等)分泌大量肾素引起的严重高血压、高肾素、高醛固酮血症及低钾血症的症候群，CT或MRI检查有助于明确。②肾动脉狭窄，肾动脉狭窄致肾动脉血流减少引起继发性醛固酮增多，导致高血压、低血钾，肾动脉造影可明确诊断。

(2)低肾素、高醛固酮：原发性醛固酮增多症，是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾。血容量增多、肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，表现为高血压、低血钾。临床上把血浆醛固酮/肾素比值(ARR)作为原醛的检出试验，大多以20～50作为切点[6]。

(3)低肾素低醛固酮：①Liddle综合征，为常染色体显性遗传单基因遗传疾病，表现为高血压、低血钾、低肾素活性和低醛固酮，发生机制为上皮钠通道(ENaC)基因突变致ENaC活性增加使肾小管重吸收钠增加，高容量抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。②先天性肾上腺皮质增生症(CAH)，主要见于11β羟化酶缺乏症和17α羟化酶缺乏症，由于酶缺乏使皮质醇合成减少，反馈刺激ACTH分泌增加，使球状带分泌肾上腺盐皮质激素的前体物质如11-脱氧皮质酮增加，从而出现高容量、高血钠、低血钾、碱中毒，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，但往往同时影响肾上腺网状带雄激素的合成，所以此类患者多有性征发育的异常。

(4)肾素正常醛固酮正常：库欣综合征，是因肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素而导致的向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等症状为表现的临床综合征，也可引起低钾血症。机制为具有盐皮质激素活性的去氧皮质酮、皮质酮产生过多，以及皮质醇分泌量过高，超过了远曲小管上皮细胞中2型11β-羟类固醇脱氢酶将皮质醇转化为无活性皮质素的能力，于是皮质醇作用于盐皮质激素受体，发挥潴钠、排钾、泌氢效应。本患者血压正常，查肾素，醛固酮水平大致正常，无库欣综合征临床表现，血皮质醇正常，可除外以上疾病。

不伴高血压的情况主要包括：利尿剂使用后、Bartter综合征、Gitelman综合征。Bartter综合征和Gitelman综合征，为常染色体隐性遗传疾病，具有类似的发病机制，为基因突变造成髓袢升支粗段(Bartter综合征)或远曲小管(Gitelman综合征)的离子转运蛋白异常，导致钠重吸收障碍，致使水、钠丢失及血容量下降，从而激活RAAS，进而导致高肾素、高醛固酮血症，致使钾离子经肾丢失引起低钾血症。与Batter综合征相比，Gitelman综合征症状多较轻，甚至无症状，多合并低尿钙、低血镁，最终需基因检测明确[7]。

本患者最后筛查SLC12A3(16q13)基因(编码远曲小管钠氯共转运体)第3及第6外显子突变，诊断为Gitelman综合征。予枸橼酸钾口服液30ml tid，氯化钾缓释片1.0qid，螺内酯片20mg bid口服，血钾维持于3.5～3.8mmol/L。口服补钾是较为安全的补钾方法，包括氯化钾、枸橼酸钾等，但如患者不能吞咽或剧烈呕吐，则需静脉补钾，也有雾化吸入和肛注补钾的报道。当然，如果我们能明确低钾血症发生的病因，则可采取针对病因的治疗，如原醛患者手术切除醛固酮瘤可达治愈目的。

总之，低钾血症是临床常见的电解质紊乱类型，也是很多内分泌疾病的一种表现。严重严重的低钾血症可造心律失常、肾功损害、肌肉无力甚至呼吸肌麻痹影响生命。低钾血症病因复杂，可以根据血pH、血压、醛固酮水平等判断低钾血症的不同类型。临床医师了解和掌握低钾血症的诊断和鉴别诊断以及正确的治疗选择，对提高临床工作水平有较大意义。

[1] Clausen T. Hormonal and pharmacological modification of plasma potassium homeostasis[J]. Fundam Clin Pharmacol 2010, 24: 595.

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[3] Patel H, Wilches LV, Guerrero J. Thyrotoxic Periodic Paralysis:Diversity in America[J]. J Emerg Med, 2013, Dec 4. pii: S0736-4679.

[4] Izgi C, Erdem G, Mansuroglu D, et al. Severe Hypokalemia Probably Associated With Sertraline Use[J]. Ann Pharmacother, 2013 Nov 19.[Epub ahead of print].

[5] Ho JM, Juurlink DN, Cavalcanti RB. Hypokalemia following polyethylene glycol-based bowel preparation for colonoscopy in older hospitalized patients with significant comorbidities[J]. Ann Pharmacother, 2010, 44: 466.

[6] Potthoff SA, Beuschlein F, Vonend O. Primay hyperaldosteronismdiagnostic and treatment[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2012 Nov, 137(48):2480-2484.

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