不同封管方法对尿毒症并发脑出血的影响

郝 炎

采用中心静脉置管建立血管通路是紧急血液透析或内瘘尚未成熟患者生存的基本条件。颈内静脉留置双腔导管是一种临床上最常用且安全、可靠的建立血管通路的方法。它具有活动方便、操作简单、保留时间长等特点［1］。但为了保证导管的通畅，往往须在透析结束时予肝素钠液封管以防止血栓形成。肝素封管液的浓度目前临床上尚无统一标准，这就为临床上由于肝素封管液浓度的不同而导致并发症的发生创造了不利条件。脑出血是一种临床上常见的维持性血透患者的并发症，其发生原因众多，是否与肝素液封管浓度有关尚不得而知。本研究通过观察不同肝素封管液对脑出血发生率的影响，从而为临床上减少尿毒症并发症提供策略支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2011 年5 月～2012 年5 月行维持性血透并行颈内中心静脉置管的尿毒症患者60例，其中，男36例，女24例，年龄在36～78 岁，平均年龄为（61.5±11.2）岁。所患基础疾病中，慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病18例，高血压肾病5例，多囊肾3例，狼疮性肾炎3例。60例患者随机分为A、B两组，每组30例。两组患者在年龄、性别、置管留置时间、置管部位及透析时间等方面差异均无显著性（P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者均予金宝或费森尤斯透析机透析，频率为2～3 次/周，每次透析均为4h，血流量为200～260ml/min，于透析结束时采用下述方法封管：A组：给予纯肝素液动脉端注入1.0ml，静脉端注入1.2ml；B组：用生理盐水将肝素液稀释至2500U/ml浓度，继之动脉端注入1.0ml，静脉端注入1.2ml。每次透析结束时均按上述方法对各组进行封管，观察使用颈内中心静脉导管为血透通路期间脑出血发生的例数。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计分析软件包进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用Pearson χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察A、B两组采用不同封管方法患者颈内静脉导管堵塞率，其差异无显著性（P＞0.05），见表1。而观察脑出血发生率，采用稀释后肝素液封管脑出血的发生率（B 组）与采用纯肝素液封管脑出血的发生率（A组）相比较，差异有显著性（P＜0.05），见表2。

表1 两组尿毒症患者颈内静脉导管堵塞发生率的比较

表2 两组尿毒症患者脑出血发生率的比较

3 讨论

有效的血管通路是患者维持血透的保证。颈内静脉置管由于其易于操作，保留时间长，患者易于接受且对心脏血流动力学影响小等优点广泛应用于临床，已成为中、短期血液透析患者主要的建立血管通路的手段。透析结束时使用肝素封管是防止管路堵塞的主要手段，肝素液封管浓度目前尚无统一标准，其浓度过高，则出血风险增加，亦可导致肝素相关性血小板减少症的发生，而其浓度过低，则导管堵塞发生机会增大，影响透析效率及导管使用寿命。脑出血是维持性血液透析患者最常见且严重的并发症之一［2］，其发生后往往患者的预后差，死亡率极高。因此，如何尽量减少维持性血透患者脑出血并发症的发生就成为急需解决的临床问题。我们通过前期观察发现，在维持性血透并发脑出血患者中，带中心静脉置管者发生率较其他血管通路如内瘘、直穿者为高。其原因可能除了与患者自身基础疾病、透析不充分及血压控制欠佳等因素外，尚可能与肝素封管有关。

通常肝素的半衰期仅约30min，而对于尿毒症患者，由于其代谢及排泄减慢，肝素半衰期相应延长至60～90min［3］，肝素在血液中浓度越高，停留时间越长，则其对凝血功能的影响就越大，它可诱导血小板减少及抑制凝血酶诱导的血小板聚集［4］，使出血风险增加。有资料显示，带中心静脉导管的维持性血透患者予肝素封管后其凝血功能24h仍不能恢复，这样虽然可以有效避免血栓形成，但出血可能性却增大。虽然封管液体量及操作程序严格按照规范及导管容积说明进行，但仍不能减轻肝素封管对机体凝血功能的影响，这可能与使用肝素封管后，肝素仍缓慢弥散进入体内有关［5］。同时表明在肝素封管前使用生理盐水冲洗管路并试图建立肝素与血液之间隔离界面不是绝对的。此外，护理人员在封管操作过程中静推封管液过于迅速及力量过大，亦可能导致进入体内肝素增加，这些均是肝素体内浓度增加，继而出血风险增加的原因。

我们研究发现，将肝素稀释后封管（2500U/ml），与采用纯肝素封管（6250U/ml）相比较其导管堵塞率无明显增加（P＞0.05），但脑出血发生率却显著下降（P＜0.05），这可能与减少了肝素液浓度后进入体内肝素量减少，对机体自身凝血系统损害作用减小有关［6］。体内肝素量减少，血小板功能受损害机会就减少，能尽量维持血小板功能的完整性。其导管堵塞率无显著增加，表明稀释后肝素封管仍可有效达到抗凝及防止导管内血栓形成的作用，从而达到事半功倍效果，继而减少了维持性血透患者并发症的发生，为延长尿毒症患者寿命争取了更多的时间。然而，该研究仅限于60例患者，尚缺乏大规模临床数据支持，值得进一步研究。

［1］黄晓光，李荣山.中心静脉双腔管纯肝素封管法在血液透析中的应用［J］.临床医药实践,2008，17（7）：506-508.

［2］Kawamura M，Fujimoto S，Hisanaga S，et a1.Incidence，outeonm，and risk faelors of eerebmvascular events in patients undergoing maintenance hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis,1998，31：99l-996.

［3］Sonamane S，Kasbekar N，Bems JS.The safety of heparins inend-stagerenaldisease［J］.SeminDial,2006,19：305-310.

［4］叶任高，杨念生.尿毒症并发症贫血及出血倾向的治疗［J］.新医学，1996，27（10）:553.

［5］Agharazii M，Plamondon I，Lebel M，et a1.Estimation of heparin 1eak into the 8ystemic circulation after central venous catheter heparin lock［J］.Nephrol Dial Transplant，2005，20：1238-1240.

［6］毛晓玲，郁知非，韦宏成，等.血液透析时肝素相关性血小板减少症［J］.中华血液学杂志，1999，20（3）：161.