巨大左心室心脏瓣膜置换术25例临床分析

母存富，张 熠，张文林，杨晋平

巨大左心室在心脏瓣膜病患者中较为常见，由于心脏损害严重，行心脏瓣膜置换术治疗风险较大。我院自2006年2月至2013年6月对25例巨大左心室患者实施心脏瓣膜置换术，均取得成功，痊愈出院。现就其手术中需要注意的问题、围术期处理及疗效进行总结和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例，男14例，女11例，年龄20～60 岁，平均38.5 岁。病程4 月～13 年，平均4.8 年。其中先天性心脏瓣膜病6例，风湿性心脏瓣膜病19例。心律：窦性心律8例，心房颤动17例。主要症状有劳力性心累、气促、心悸、头昏、乏力，术前发生脑梗塞1例。合并中度以上三尖瓣关闭不全5例。心功能分级（NYHA）Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例。术前心脏彩色超声多普勒提示：单纯二尖瓣中度以上反流14例，单纯主动脉瓣中度以上反流5例，二尖瓣并主动脉瓣中度以上反流6例，左心室舒张期末内径（LVEDD）70～85mm，平均74.3mm，射血分数（EF）36%～67%，左室短轴缩短率（FS）20%～46%。胸部X线片示心胸比率（CTR）0.63～0.82。

1.2 方法 本组均在全身麻醉、浅低温体外循环（CPB）下手术。使用4:1 含钾温血心脏停跳液灌注，单纯二尖瓣病变采用主动脉根部间接灌注，双瓣膜及主动脉瓣病变采用经冠状动脉直接灌注，20～30分钟灌注一次，心包腔内置冰屑加强心脏局部降温效果。均使用机械心脏瓣膜，瓣膜型号尽可能选择较大型号。行主动脉瓣置换术（AVR）5例，二尖瓣置换术（MVR）14例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜置换术（AVR+MVR）6例。二尖瓣病变保留二尖瓣后瓣装置12例，同期行三尖瓣改良De vega成形术5例，左心房成形术2例。二尖瓣均采用连续缝合法，主动脉瓣连续缝合法2例，间断缝合法9例，CPB 时间48～140 分钟，平均84.5分钟，主动脉阻断时间32～85分钟，平均59.2 分钟，辅助循环时间23～65 分钟，平均55 分钟。心脏排气同时采用左心房及升主动脉双路径排气，在心脏复跳、收缩压达90mmHg 后停止排气操作，并保留左房减压管监测左房压，指导术中还血及循环辅助时间。在开放主动脉以后，均加用多巴胺、多巴酚丁胺增强心肌收缩力，适当延长循环辅助时间。

2 结果

本组术后呼吸支持18～20 小时，均使用多巴胺、多巴酚丁胺，使用时间2～9天，平均3.4天，8例加用肾上腺素。应用硝普钠扩血管，应用呋塞米等药物利尿减轻心脏负荷，每日尿量不低于2000ml，常规使用地高辛口服强心治疗,5例因心率低于65 次/分钟，未使用地高辛。发生低心排血综合征（LCOS）8例，在加用肾上腺素静脉泵入、延长多巴胺、多巴酚丁胺使用时间、加强利尿后LCOS 逐步纠正，发生室颤1例，胸骨哆裂行二次清创缝合1例，均心功能Ⅱ级出院。全组病例无死亡。

患者术后自觉心累、气紧等症状明显好转，心脏功能较手术前明显改善，术后6月恢复至I级12例、Ⅱ级10例、Ⅲ级3例。本组术后1周、6月、1年行心脏彩超复查，结果见表1。提示患者在术后早期心功能仍较差，术后半年至1 年时左心室明显缩小，心脏收缩功能明显改善。

表1 巨大左心室患者术前与术后左心室舒末径及心功能比较（±s）

表1 巨大左心室患者术前与术后左心室舒末径及心功能比较（±s）

3 讨论

3.1 巨大左心室病理生理特点 心脏瓣膜病患者，由于二尖瓣和/或主动脉瓣病损，导致瓣膜关闭不全，血液返流，引起左心室容量负荷增加，最终形成巨大左心室。临床评判巨大左心室的标准不一［1］，我们采用以LVEDD≥70mm 为巨大左心室诊断标准。由于长期前负荷增加，心肌细胞牵拉变形，根据Start-line定律，最终形成不可逆病理改变，心肌收缩力下降。合并巨大左心室的瓣膜病是公认的危重心脏瓣膜病,5年生存率仅为18%左右，尽管手术技术、心肌保护及围术期处理不断改进,但此类病人接受瓣膜手术后的并发症及死亡率仍明显较高［2］，在围术期应予足够重视。

在心室的每搏输出量中，不仅包括有效搏出量，还包括无效搏出量即心脏每搏返流量。对于巨大左心室病例，虽然射血分数较高，但实际呈功能假象，有效射血仍处于较低水平，因此根据左室射血分数来评判心脏功能，就会得出错误的结论。只有EF、FS测值处在高于正常水平时，心脏功能才可能在完全代偿状态，一旦EF、FS 测值正常或降低，则心功能已经失代偿。临床上对于巨大左心室病例，不仅要考虑EF、FS测值，应更多参考临床症状来评价心功能状态。

3.2 术前治疗 巨大左心室患者一般就诊时，症状不一定很危重，但实际上长期心脏病变已经使心脏功能处于脆弱的危险状态。适当的药物干预可能改善心功能分级。应用强心药物增强心肌收缩力，应用扩血管、利尿药物减轻心脏前后负荷，输用含钾镁极化液，增加心肌能量储备，本组4例心功能Ⅳ级患者，术前准备时间均达3周以上。充分营养支持，改善患者一般状况。巨大左心室患者经强心、利尿等常规治疗后LVEDD明显缩小者或心功能明显改善者应择期手术，若缩小不明显，收缩功能测值难以纠正到满意的程度，应该延迟手术［3］。

3.3 术中处理 巨大左心室由于左心腔大、心肌损害严重、二尖瓣及主动脉瓣瓣环较大，手术中应重视以下方面的处理：（1）加强心肌保护，巨大左心室患者因为心肌已经受到严重损害，所以在体外循环过程中应当更加重视心肌保护技术。4:1 温血心停跳液灌注，因有利于心肌末梢动静脉扩张，从而起到更佳灌注效果，越来越多地受到临床医师重视。间断时间应严格按照每20 分钟灌注一次，部分学者提倡持续血液灌注，认为可更好的心肌保护作用。在体外循环开始前，插入左心引流管引流，可以有效避免在心脏停跳和复跳过程中左心室膨胀，而且可以直接监测左房压，了解左心功能状态，为早期用药、补充血容量提供依据。（2）保留二尖瓣瓣下结构，巨大左心室为保留瓣下结构提供了可能空间，保留瓣下结构的二尖瓣置换术可降低手术死亡率，减小术后低心排血量综合征、左心室破裂的风险，并有利于左心室形态的恢复［4～6］，我们体会，二尖瓣前叶较后叶冗长，手术中不便于保留，为预防保留较大瓣叶影响机械瓣的启闭功能，本组10例仅保留二尖瓣后叶及瓣下结构，并将明显增厚的二尖瓣叶边缘予以削除。对于后瓣叶的冗长腱索一并切除，预防术后机械瓣卡瓣。（3）置换较大型号瓣膜，主动脉瓣置换时尽可能选择较大型号心脏瓣膜，减小左心室后负荷［7］。对于二尖瓣置换，俞经生等［8］认为置入二尖瓣不宜过大，以减轻左室前负荷，但考虑左心扩大，置换较小瓣膜会导致二尖瓣相对性狭窄，左房血流淤滞，影响心功能恢复，应该置换较大型号瓣膜，以取得较理想血流动力学效果。（4）心脏复跳亦是手术关键一环，开放主动脉后，如果心脏无电活动，可使用肾上腺素，在室颤时，电击除颤，尽可能早期转复室上性心律，恢复心脏自身的有效供血，尽量缩短体外循环时间，减小室颤对心肌的二次损伤。延长辅助循环时间，平稳脱离体外循环。

3.4 术后心功能维护 对于巨大左心室心脏瓣膜病，术后早期心脏功能的监测与维护尤为重要。尽管患者左心室已经适应较大前负荷，但毕竟经过缺血再灌注损伤，心脏功能已经很脆弱，和其他瓣膜病患者一样，前后负荷均不宜过重。有研究显示心脏瓣膜术后早期左心室功能低于术前［9］，术后早期极易发生LCOS,控制输液入量，适当利尿，在保证血压正常的情况下，控制液体入量，保持容量轻度负平衡，每日尿量不低于2000ml；应用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物，一般双联微泵输入，增强心肌收缩力，缓慢减量；当患者出现冷汗、四肢冰凉、尿量减少、血压偏低等表现，则需警惕发生LCOS，早期、及时强心利尿治疗；维持内环境稳定，监测电解质，因术前长期利尿、术中体外循环稀释血液，术后多见低钠低钾血症，应予积极处理，维持血钾4.5～5.5mmol/L,术后代谢性酸中毒常见，适当补充碳酸氢钠，在纠酸后，部分低钾血症也可得到纠正。该类患者术后超声随访，左心室形态和功能的恢复以术后1年最明显至术后2年恢复的趋势停滞［10］，与本组术后超声随访结果一致，故手术后最好休息1～2年，强心、利尿治疗时间延长至半年以上。

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