右美托咪啶减少颅内动脉瘤患者全麻气管拔管应激反应的临床观察

余 璇，缪冬梅，卢 彬

气管插管全身麻醉时，拔管可引起血压增高、心率增快同时增加心肌氧耗量等强烈的心血管系统的应激反应。在临床上，高血压、主动脉夹层、颅内动脉瘤等患者在围术期尤其要保证循环的相对稳定，避免血压的剧烈波动从而导致不良后果。艾贝宁（国产右美托咪啶，dexmedetomidine，DEX）是一种新的国内合成的、选择性作用于外周和中枢肾上腺素受体激动剂，具有一定的镇静、镇痛、抗交感及脑保护作用［1,2,3］。本研究将右美托咪啶用于颅内动脉瘤全麻患者中，通过观察血流动力学变化来探讨其对全麻后拔管反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择患有颅内动脉瘤患者20例，年龄38～65岁，体重48～68kg，ASAⅠ～Ⅱ级，肺功能基本正常或有轻度通气障碍，拟行气管插管全身麻醉的颅内动脉瘤夹闭择期手术。随机分为两组，D组即右美托咪啶实验组，N 组即对照组。病例排除标准：术前有心脏病、肺功能严重障碍、肝肾功能不全的患者，有精神病史以及术中发生大失血循环不稳定等突发状况者。患者随机等分为两组，每组各10例。两组在性别、年龄和体重方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 两组患者于术前30min 肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5 mg，入手术室后开放外周静脉，并在局麻下行桡动脉穿刺置管连续测压。全麻诱导：依次静脉注射咪唑安定0.05mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、依托咪酯0.1～0.2mg/kg、舒芬太尼0.5～1μg/kg，给氧去氮约3min 后行气管插管接麻醉机行机械控制呼吸，调节潮气量使PetCO2维持在35～45mmHg。麻醉维持：吸入1%～2%的七氟醚，并持续静脉泵注舒芬太尼0.004μg/（kg·h），顺式阿曲库铵1μg/（kg·h），维持适当的麻醉深度，使血压降至术前基础血压的20%左右，手术结束前30min 停用麻醉药，并给予负荷量（舒芬太尼5μg+格拉司琼3mg），同时D 组患者单次静脉泵注艾贝宁0.5μg/kg，10min 内注射完毕。N 组患者给予等剂量的生理盐水，10min内注射完毕。

拔管标准：当患者出现意识、吞咽、咳嗽反射恢复、自主呼吸规则、能睁眼和完成指令性的动作、潮气量达到7ml/kg，吸空气时SpO2维持在95%以上，符合上述标准后吸除呼吸道和口腔的分泌物，拔除气管导管送麻醉恢复室（PACU）。

1.3 观察指标

1.3.1 生命体征 观察麻醉前、泵注右美托咪啶后、拔管即刻、拔管后3、5、10min患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸（RR）、血氧饱和度（SpO2）。

1.3.2 躁动率 躁动程度评估:0级为安静合作；1 级：轻度烦躁，吸痰等强刺激下发生躁动，一旦刺激停止，躁动即停止；2级：无刺激情况下即发生躁动，但无需制动；3级：需药物和物理方法制动的不自主运动［4］。

1.3.3 两组患者术后苏醒时间 停用麻醉药至患者达到拔管标准予以拔管的时间。

1.4 统计学方法 使用SPSS16.0 软件进行统计分析。定量资料以（±s）表示，组间两样本比较采用重复测量方差分析；定性资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组颅内动脉瘤患者一般资料比较（±s）

表1 两组颅内动脉瘤患者一般资料比较（±s）

2.2 两组患者各时间点HR、MAP、RR 及SpO2比较 两组各时点SpO2及D组各时点HR、MAP、RR无差异，均P ＞0.05。但与注药前以及D组各时点比较，N组在拔管即刻、拔管3min、拔管5min HR、MAP、RR显著升高，P ＜0.05。见表2。

表2 两组颅内动脉瘤患者各时间点H R、M A P、S pO2、R R 的变化（±s，n=10）

表2 两组颅内动脉瘤患者各时间点H R、M A P、S pO2、R R 的变化（±s，n=10）

注：*与D组比较，P＜0.01；▲与麻醉前比较，P＜0.05。

2.3 两组患者术后躁动发生情况，见表3。

表3 两组颅内动脉瘤患者躁动率比较（n=10）

3 讨论

颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三［5］。气管插管全身麻醉在拔管期因麻醉变浅可引起血压增高、心率增快，当病人出现剧烈的呛咳，躁动不能耐受气管插管时这些强烈的心血管系统的应激反应达顶峰，给患者带来潜在的风险。特别是颅内动脉瘤患者本身病变处动脉血管膨出，动脉壁变薄，如果手术拔管期病人呛咳躁动等应激反应强烈，会导致血压升高，影响手术效果，甚至动脉瘤再次破裂出血危及患者生命，因此减少颅内动脉瘤患者全麻气管拔管期间的应激反应，力求保持循环的相对稳定是麻醉管理的关键所在。

本研究显示颅内动脉瘤患者手术结束前30min泵注0.5μg/kg 的右美托咪啶，与对照组比较，气管拔管期间血压显著降低、心率及呼吸显著减慢，提示右美托咪啶能减少气管拔管期间的心血管应激反应。其原因可能是右美托咪啶是一高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有中枢性降压、催眠镇静、镇痛、抗焦虑等作用［4］。同时，右美托咪啶通过减少去甲肾上腺素能神经末梢儿茶酚胺类递质的释放，或直接作用于脑内的单胺能神经元胞体及树突上的α2A-AR，减少脑组织内儿茶酚胺类物质的释放，达到抑制交感神经系统的活性，从而能减少应激反应，同时通过降低脑组织中儿茶酚胺的浓度减轻对神经元的毒性而发挥脑保护作用［6-7］。

本研究中，D组躁动情况明显低于N组。与大多数文献报道一致，提示右美托咪啶明显降低患者麻醉恢复期躁动的发生率，其机制可能与右美托咪啶具有镇静、镇痛双重作用，提高患者恢复期对寒冷、疼痛等不适所致躁动的阈值有关［8］。

此外，研究结果还显示右旋美托咪啶组与对照组在苏醒时间上无统计学意义,表明一定剂量的右美托咪啶并不影响术后苏醒，但有文献报道右美托咪啶能稳定围拔管期血流动力学，缩短苏醒时间和拔管时间，增强患者的气管导管耐受性，有效保护患者［9］。同时，也有研究表明成人全凭静脉麻醉全程复合0.5μg/（kg·h）的右美托咪啶对麻醉复苏期气管拔管时间无明显影响,但可延长苏醒时间并与剂量相关;复苏期血流动力学指标更平稳［10］。可见，右美托咪啶对于全麻复苏期苏醒时间的影响尚未定论。而本实验观察例数有限，可能导致结果观察的不全面性造成与以往研究结果的不一致，将在下一步研究中进一步观察。

总之，颅内动脉瘤患者手术结束前30min给予右美托咪啶0.5μg/kg 泵注能明显减轻麻醉恢复期气管拔管所致的应激反应，拔管过程更为平稳、安全，且降低恢复期躁动的发生率，虽然在本试验剂量范围并未显示影响术后苏醒，但仍应注意剂量对苏醒可能的影响。

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［2］Hofer S,Steppan J,Wagner T,et al.Central sympatholytics prolong survival in experimental sepsis［J］.Crit Care,2009,13（1）:R11

［3］Schoeler M,Loetscher PD,Rossaint R,et al.Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury［J］.BMC Neurology,2012,12（20）:2-7.

［4］丁晶晶,徐秋美,陈秋萍，等.国产右美托咪啶用于高血压患者全麻气管拔管临床研究［J］.南通大学学报（医学版）,2010,30（4）:263-265.

［5］Mak CH,Lu YY,Wong GK.Review and recommendations on management of efractory raised intracranial pressure in aneurismal subarachnoid hemorrhage［J］.Vasc Health Risk Manag,2013,9:353-359.

［6］MA D,Hossain M,Rajakumaraswamyn N,et al.Dexmedetomidine produces its neuroprotective effect via the alpha2A-adrenoceptor subtype［J］.Eur J Pharmacol,2004,502（1-2）:87-97.

［7］Yagmurdur H,Ozcan N,Dokumaci F,et al.Dexmedetomidine reduces the ischemia-reperfusion injury markers during upper extremity surgery with tourniquet［J］.J Hand Surg Am,2008,33（6）:941-947.

［8］Cortinez LI,Hsu YW,Sum-Ping ST,et al.Dexmedetomidine pharmacodynamics,part II:crossover comparison of the analgesic effect of dexmedetomidine andrem if entanil in healthy volunteers ［J］.Anesthesiology,2004,101（7）:1077-1083.

［9］Biter A,Esmaoglu A,AkinA,et al.Dexmedetemidiand,meperdine prevent postanaesthetic shivering［J］.Euro J Annesth,2006,23（2）:149-153.

［10］肖亮灿,李坤河,李毅,等.胃肠手术中右旋美托咪定对全麻复苏期的影响［J］.中华普通外科学文献,2012,6（2）:30-33.