中西医结合对脑溢血术后神经功能障碍治疗的临床研究

甘肃省武威市人民医院神经外科 侯晓峰 (武威733000)

脑溢血病情危重，千变万化，致残和致死原因在全世界分别排在第一位、第二位，［1］发病率约为(60～80)/10 万，急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的，［2］人群以中老年为主，近年来有明显年轻化趋势。随着神经外科手术的不断介入，病死亡率明显降低，而致残率却相对上升，可高达80%以上，［3］昏迷、偏瘫、感觉障碍、失语等神经功能障碍不仅严重影响患者的生存质量，也给社会带来了沉重的经济负担，因此脑溢血术后神经功能障碍早期治疗已成为当前脑溢血治疗研究的重点。针对本病的恢复期及后遗症期进行辨证论治，笔者逐渐认识到急性期的治疗与预后关系密切，中医治疗脑溢血急性期大多针对风、火、痰、瘀等方面进行辨证论治，特别是把急性期用活血化瘀方法推到了重要位置。笔采用中西医结合对脑溢血术后神经功能障碍160 例治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年3月至2012年10月收治的脑溢血术后神经功能障碍患者320例，其中男患者有205 例，年龄为32～75 岁，平均年龄为60.5 岁，女患者有115 例，年龄为41～78 岁，平均年龄为61.5 岁;其中基底节区出血192 例，左侧112 例，右侧80 例;丘脑出血55 例，左侧31 例，右侧24 例;小脑半球出血32 例，左侧17 例，右侧15 例;小脑蚓部出血19 例，左侧10 例，右侧9 例;额叶出血12 例，左侧5 例，右侧7 例;枕叶出血10 例，左侧5 例，右侧5 例。以上病例均经头CT 确诊，并均行开颅血肿清除术或锥颅血肿引流术或脑室外引流术，经询问均有原发性高血压病史。其中入院时12 分≤GCS 评分≤15 分的有58 例，8 分≤GCS 评分≤12 分的有120例，3 分≤GCS 评分≤8 分的有87 例，GCS 评分≤3 分的有55 例;出现肢体偏瘫的有120 例，感觉障碍的有94 例，口舌歪斜言语不利或口眼歪斜的有85 例，中风综合征的有21 例。随机分为治疗组和对照组各160 例，治疗组使用中西医治疗，对照组使用西医治疗，观察对比两组临床治疗效果。两组患者从年龄、性别、临床表现等方面比较差异无显著性，P＞0.05，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准:参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》(二代标准)进行诊断。

1.2.2 西医诊断标准:参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南(试行)》进行诊断。

1.3 中医辨证分型 ⑴中脏腑:痰热内闭心窍证，用安宫牛黄丸;痰浊蒙蔽清窍证，用涤痰汤化裁;元气败脱、心神散乱证，用参附汤合生脉散。⑵中经络:肝阳暴亢、风火上扰证，用天麻钩藤饮加减;风痰瘀阻、痹阻经络证，用温胆汤加减;气虚血瘀证，方选补阳还五汤加味;阴虚风动证，方选镇肝熄风汤加减。

中医辨证分型症状:⑴痰热内闭症状:起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。⑵痰蒙清窍症状:神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，痰涎壅盛，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻脉沉滑缓。⑶脱证症状:神昏无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。⑷风痰阻络症状:半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木，头晕目眩，舌质淡胖，苔薄白或白腻，脉弦滑。⑸肝阳上亢症状:平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，甚则半身不遂等症。舌质红苔腻，脉弦细数或弦滑。⑹气虚血瘀症状:半身不遂，口舌歪斜，言语不利，面色白光白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白，脉沉细、细缓或细弦。⑺肝肾阴虚症状:半身不遂，口舌歪斜，言语不利，筋脉拘急，眩晕耳鸣，烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

2 治疗方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组:使用西医治疗，给予患者以西药止血、脱水、抗脑水肿、降颅内压，调控血压，神经保护剂，以每个月为1 个疗程，连续服用3 个月后观察其疗效。

2.1.2 治疗组:除对照组一般治疗外，待患者病情稳定后辨证分型施予中药治疗，每天1 剂，每个月为1 个疗程，连续服用3 个月后观察其疗效。

⑴痰热内闭型:清热化痰，醒神开窍。安宫牛黄丸，鼻饲，1～2 丸/日。或选用清开灵注射液、醒脑静注射液等。

⑵痰蒙清窍型:温阳化痰，醒神开窍。涤痰汤加减或苏合香丸:半夏、茯苓、枳实各10 g，胆南星6 g，石菖蒲、远志各10 g，丹参15 g。水煎服，每日1 剂，分两次鼻饲。或选用醒脑静注射液等。

⑶脱证症型:益气回阳固脱。参附汤合四逆汤加减:人参15 g，附子、干姜各10 g。水煎服，每日1 剂，分两次鼻饲。选用参附注射液等。

⑷风痰阻络型:祛风化痰，活血通络。温胆汤加减:半夏、陈皮各10 g，茯苓20 g，竹茹、浙贝母、远志、石菖蒲各10 g，胆南星8 g，僵蚕10 g，全蝎5 g，地龙、鸡血藤各15 g，桑枝30 g。舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花各10 g，赤芍20 g以活血通络;头晕、头痛加菊花10 g，夏枯草12 g以清利头目。水煎服，每日1 剂，分两次鼻饲。或选用天麻素注射液等。

⑸肝阳上亢型:平肝潜阳，熄风通络。天麻钩藤饮加减:天麻10 g，钩藤15 g，石决明10 g，栀子15 g，黄芩10 g，牛膝12 g，杜仲、益母草各10 g，桑寄生15 g，夜交藤、茯神各10 g，桑枝30 g，僵蚕10 g，全蝎5 g，地龙、鸡血藤各15 g，甘草6 g。大便秘结加瓜蒌仁20 g。水煎服，每日1剂，分两次鼻饲。或选用清开灵、醒脑静注射液等。

⑹气虚血瘀型:益气活血，扶正祛邪。补阳还五汤加减:黄芪60 g，当归、赤芍、川芎各15 g，桃仁、红花各10 g，牛膝12 g，桑寄生15 g，白芍20 g，僵蚕10 g，全蝎5 g，地龙、鸡血藤各15 g，桑枝30 g，甘草6 g。气虚明显加太子参20 g，党参30 g 以益气通络;上肢偏废，加桂枝15 g以通络;下肢瘫软无力加川续断、桑寄生各15 g，杜仲20 g 以强壮筋骨。服法同上。或选用血栓通粉针、参麦注射液等。

⑺肝肾阴虚型:滋养肝肾，通络缓急。镇肝熄风汤加减。头痛重者，加石决明、夏枯草各15 g以清肝熄风;心烦失眠者，加夜交藤、远志各15 g以安神。服法同上。或选用参麦注射液、生脉注射液等。

3 疗效观察

3.1 疗效标准［4］基本治愈:临床症状和体征基本消失;显效:瘫痪肢体肌力恢复到4～5 级，语言、感觉障碍部分恢复;有效:瘫痪肢体肌力3级，语言、感觉障碍部分恢复;无效:临床症状和体征无变化，症状加重，恶化或死亡。

3.2 临床疗效 总有效率治疗组为94.38%，对照组为62.50%，2 组比较，差异有显著性(P＜0.05)。详见表1。

3.3 统计学方法 本组数据经卡方检验，各项参数以P＜0.05 为差异有显著性。

表1 2 组临床疗效比较 (例)

4 讨论

中医学把急性出血性中风分为阴类证、阳类证。［5］阳类证:以邪实为主，表现为半身不遂，神志昏蒙，语言蹇涩或不语，偏身感觉障碍，口舌歪斜，面赤身热，口苦咽干，舌质红，苔黄，脉滑数等，为风火痰瘀闭阻脑络，治以清热平肝、破瘀、通腑、醒神法。阴类证:表现为半身不遂，神智昏，面唇晦暗或苍白，静卧不烦，口淡不欲饮。舌质淡，苔白，脉弦细或滑为主证，以邪实正虚为主要病机，邪实为痰，瘀阻脑脉清窍，正虚为元气亏虚，治疗上多采用标本兼顾，祛邪安正，立温阳、益气，破瘀、涤痰、通腑、醒神等法。而辨证机理主要有以下3 个方面:中风者急性期患者约40%～50%为痰热腑实证，表现为腑气不通和痰热证，可采用化痰通腑治疗，因神志不清主要是由痰火上蒙清窍所致，因而应用清热豁痰、开窍醒脑后确实能取得良好疗效。张氏［6］认为，在脑出血早期用活血化瘀、循证治疗，可减轻脑实质内凝血块形成，促进血肿液化吸收，从而改善血液循环，防止脑疝形成所致脑干缺血死亡，提高治愈率及减少致残率。但最好选用具有化瘀止血双向作用的活血化瘀中药。如三七、蒲黄、大黄、茜草等。要注意病程早期，慎用破瘀通络峻猛之品，如水蛭、虻虫等。而出血性中风急性期属于肝阳上亢、肝风内动者，可治以平肝潜阳、熄风醒脑取得良好疗效。总之，中医对急性出血性中风的治疗多从痰火、血瘀、肝风等方面进行治疗，笔者认为急性出血性中风病情危重、变化快、证候复杂，不能单从某一方面进行治疗，要根据病情进行全方位辨证论治。

本组研究中，中医治疗组患者中愈显100 例，愈显率为62.50%，51 例患者为有效，占31.88%，总有效率为94.38% ;对照组患者中愈显64 例，愈显率为40.00%，36 例患者为有效，占22.50%，总有效率为62.50%;中医治疗组的愈显率以及总有效率明显的高于对照组。因此，中西医结合治疗脑溢血术后神经功能障碍具有疗效确切，不良反应少和相对价廉的特点。

［1］徐格林，郭新峰.卒中在中国的基础研究现状［J］.中国脑血管病杂志，2005，1 (1):42－47

［2］饶明俐.中国脑血管防治指南(试行版)［S］.北京:人民卫生出版社，2004.37

［3］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［S］.中华神经科杂志，1996，29 (6):379

［4］王新惠.各类脑血管病诊断要点［S］.中华神经精神科杂志，1996，29 (6):378－381

［5］黄培新，黄燕，卢明，等.急性脑出血中西医结合综合治疗方案研究［J］.中国中西医结合杂志，2006，27 (7):590－593

［6］张珥.脑出血早期运用活血化瘀法对其预后的影响［J］.辽宁中医杂志，2004.31 (6):478