加味左归丸治疗强直性脊柱炎临床研究

陕西省宝鸡市中医医院康复医学科 吴晨燕 李金涛 (宝鸡721001)

强直性脊柱炎(AS)是一种以骶髂关节炎和中轴关节病变为特征的慢性脊柱关节病。［1］临床上表现为脊柱和外周关节炎，并可伴有不同程度的眼、肺、心血管和肾等多系统损害，本病以青少年男性多发，发病年龄多为20～30 岁最多，男性多于女性。［1－2］一项针对国人的流行病学调查显示中国人的AS 发病率为0.32%～0.38%。［3］本病起病缓慢而隐匿，全身症状轻微，少数患者以急性关节炎起病。早期表现为腰骶、下腰痛或臀部疼痛，常由腰椎向上逐渐累及到胸椎和颈椎，部分患者以外周关节受累为首发症状，临床多表现为足跟、足底等肌腱附着点疼痛。［1］如不及时治疗，病变可逐步由骼椎向腰、胸、颈椎发展，以至脊柱关节弯曲变形强直，甚至出现脊柱融合而有着较高的致残率，［4］给社会和家庭带来沉重负担。

AS 是现代医学名称，从临床症状表现可以归属于中医“痹证”范畴。虽然古医籍中没有该病的明确记载，但有关“肾痹”、“骨痹”、“顽痹”、“历节风”等的描述与现代的AS 有相似之处，对后世及治疗AS 提供了指导。近些年中医在改善强直性脊柱炎患者病情、提高生活质量、减轻药物毒副作用等方面表现出明显优势。［5］笔者在临床中以“加味左归丸联合柳氮磺吡啶”治疗活动性强直性脊柱炎，疗效满意，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 30 例活动性强直性脊柱炎患者均来自我院门诊，时间2011年3月至2013年3月，采用随机数字表法，将30 例患者随机分为治疗组和对照组，每组15 例。男性25 例，女性5例;年龄17～60 岁，平均(28.9±11.70)岁;病程最短5 个月，最长12年，平均(3.34±2.64)年。两组患者在病程、年龄、性别、AS 病情活动指数(BASDAI)、AS 功能指数(BASFI)、视觉模拟评分法 (VAS)方面差异无显著性 (P＞0.05)，具有可比性，详见表1、表2。

表1 两组一般资料情况 (±s)

表1 两组一般资料情况 (±s)

组别 例数 男 女 病程年龄治疗组15 13 2 3.15±3.08 30.27±11.97对照组15 12 3 3.53±2.22 27.53±11.17

表2 两组基线资料比较 (±s)

表2 两组基线资料比较 (±s)

注:与对照组比较，▲P＞0.05

组别 病程年龄BASDAI VAS BASFI治疗组 3.15±3.08▲ 30.27±11.97▲ 7.30±0.68▲ 6.87±0.99▲ 6.16±0.99▲.65±0.72对照组 3.53±2.22 27.53±11.17 7.36±0.49 6.93±0.88 5

1.2 诊断标准 本研究诊断标准美国风湿病学会1984年修订的纽约分类标准:①下腰背痛的病程至少持续3 个月，活动后可缓解;②腰椎在垂直和水平面的活动受限;③胸廓扩展范围较同年龄、性别的正常人减少;④双侧骶髂关节炎Ⅱ－Ⅲ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ－Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①～③条中的任何l 条可确诊为AS。［6］活动期诊断标准参照1997年卫生部制定《中药新药临床研究指导原则·中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则》:①晨僵≥30 min;②因疼痛、僵硬而影响睡眠;③外周关节炎;④血沉≥30 mm/h (魏氏法);⑤C－反应蛋白≥8.0 mg/L;⑥血清IgA 含量≥3.9 g/L;⑦脊柱痛;⑧正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛或僵硬;⑨昼或夜间双臀痛。［7］

1.3 纳入标准 ①满足上述1984年修订的纽约分类标准及活动期诊断标准;②年龄16 岁～65岁;③依从性好，能保证完成治疗及检查。

1.4 排除标准 ①不符合上述纳入标准者;②有严重心血管及其系统疾病;③正在服用精神类药物者;④有严重脊柱、关节畸形者;⑤长期或大量服用非甾体抗炎药且短期内无法停用者;⑥合并有其他风湿性疾病者;⑦怀孕或哺乳期妇女;⑧有药物过敏史者;⑨不遵医嘱者。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 19.0 软件处理，计数资料采用卡方检验，计量资料正态分布采用t 检验，非正态分布采用秩和检验，以均数±标准差(±s)表示;P＜0.05 作为差异具有显著性界限。

2 方法

2.1 治疗方法 (1)治疗组:在对照组的基础上，予左归丸加味。方药如下:熟地黄24 g，山药、枸杞子、山茱萸各12 g，川牛膝9 g，菟丝子、鹿胶、龟胶、金毛狗脊各12 g，甲珠9 g。以上药物先浸泡30 min，煮沸后文火煎煮30 min，取汁约200 mL，再加水300 mL，煮沸后文火煎煮20 min，取汁约200 mL，共400 mL;每日1 剂，分2 次，饭后服用，连服8 周。服药期间禁食生、冷、辛、辣等刺激性食物。(2)对照组:对照组患者口服柳氮磺吡啶片(国药准字H31020840，上海福达制药有限公司)，750 mg/次，2 次/日，餐后服;连续服用8 周，疗程同治疗组。

2.2 观察指标

2.2.1 AS 病情活动指数 (BASDAI):［8］BASDAI评价内容包括疲劳感、中轴及外周关节的疼痛及肿胀、全身性的疼痛、晨僵程度及持续时间，共由6个问题组成。BASDAI 指数中每一项问题均采用VAS 水平视觉对照尺评价，以0～10 分计，VAS标尺不标注刻度(除BASDAI 指数中晨僵时间标注刻度)，让患者回答过去1 周的症状。总评分为各项的平均得分，由于第5、6 个问题均涉及晨僵，分别为晨僵的程度和时间，故先把这2 项的得分相加除2 而得出平均分，再作为1 项与前4 项结合而得出平均分。计算公式为0.2×［A+B+C+D+(E+F)/2］。总得分为0～10 分，得分越高，病情越活动，大于4 分时一般提示病情活动。

2.2.2 AS 功能指数 (BASFI):［9］BASFI 用来评价AS 患者的综合功能状况，评价内容包括弯腰、上举、起立、平躺后起身、站立、上楼、转颈、基本体力活动等，共由10 个问题组成。BASFI 指数中每一项问题的评价方法同BASDAI 指数，均采用VAS 水平视觉对照尺评价，以0～10 分计，VAS标尺不标注刻度，每个问题0～10 分计，总分越高，功能越差。

2.2.3 患者对病情的总体评价VAS 评分:VAS评分用于患者对病情主观的整体评价，采用水平标尺视觉模拟法，方法同上述两个指标。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 整体疗效评价根据1997年卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则·中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则》［7］和国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》:①临床痊愈:症状消失，活动功能恢复正常，症状积分减少≥95%;②显效:关节疼痛、肿胀等症状明显好转，活动功能改善，症状积分减少≥70%;③有效:关节疼痛及肿胀等症状有好转，症状积分减少≥30%;④无效:症状、体征均无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30%。［6］

3.2 治疗结果

3.2.1 加味左归丸对活动期AS 的治疗作用:本研究对加味左归丸+柳氮磺吡啶片对AS 的整体治疗效果进行了观察。经过8 周的治疗，治疗组总有效率为93.3%，对照组为86.7%，组间差异有显著性(P＜0.05);两组均无治愈病例;治疗组显效率40.0%，对照组为26.7%，组间差异有显著性(P＜0.05)，详见表3。

表3 加味左归丸治疗活动期强直性脊柱炎的疗效 例(%)

3.2.2 两组治疗前后BASDAI、VAS、BASFI组内、组间比较:采用BASDAI 指数、BASFI 指数和VAS 评分分别对活动期AS 患者的病情活动情况、肢体功能及整体情况进行评价。中药+西药组、单纯西药组在经过8 周治疗后，BASDAI 指数、BASFI 指数和VAS 评分均较治疗前显著降低，组内比较差异有显著性(P＜0.05);经过8 周治疗，治疗组患者BASDAI 指数、BASFI 指数和VAS评分均较对照组显著改善(P＜0.05)，详见表4。

表4 两组治疗前后各指标组内、组间比较 (±s)

表4 两组治疗前后各指标组内、组间比较 (±s)

注:与治疗前比较，△P＜0.05;与对照组比较，▲P＜0.05

组别 时间 例数BASDAI BASFI VAS治疗组 治疗前15 7.30±0.678 6.16±0.993 6.87±0.990治疗后 15 3.66±0.350▲△ 3.73±0.577▲△ 3.80±0.676▲△对照组 治疗前 15 7.36±0.487 5.65±0.720 6.93±0.884治疗后 15 4.39±0.397△ 4.39±0.409△ 4.80±0.862△

4 讨论

AS 是一种全身免疫性疾病，发病原因较为复杂，目前多认为其发病多与与遗传、感染、免疫、理化因素有关。［1］虽然当前有多种西药可以选择，但长期服用西药可能会造成血液系统、肝肾功能损害，出现胃肠道反应等，因此患者多不能坚持长期治疗。而中药、针灸以及配合锻炼的方法均能达到不错的疗效。［10－11］

本研究发现两组患者在接受8 周治疗后，与治疗前比较BASDAI 指数、BASFI 指数及VAS 评分均到显著改善(P＜0.05)。通过与单纯西药柳氮磺吡啶片组比较，发现加味左归丸+柳氮磺吡啶片组在改善活动期强直性脊柱炎患者BASDAI 指数和BASFI 指数方面显著优于柳氮磺吡啶片组(P＜0.05)，同时在改善患者对自身疾病状态整体评分方面亦优于单纯西医药组(P＜0.05)。左归丸出自《景岳全书》卷五十一新方八阵方，本方由熟地黄，山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、甲珠组成。本方重用熟地黄滋肾填精，以填真阴为君药。山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗;山药补脾益阴，滋肾固精;枸杞子补肾益精，养肝明目;龟、鹿二胶为血肉有情之品，峻补精髓，均为臣药。菟丝子、川牛膝、金毛狗脊益肝肾，强腰膝，健筋骨;甲珠活血散结俱为佐药。诸药合用，共奏补肾填精，益髓通督之效。中医认为AS (痹证)的发生主要与人体正气不足和外感风、寒、湿、热之邪有关，《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”其发病多因肝肾亏虚、督脉失养，外邪入侵，内外合邪，影响筋骨的荣养淖泽而致发病。病位在肌肉关节，经络气血不通是主要病机，肾虚是发病关键，病性多为本虚标实之证。加味左归丸通过补肾以扶正，正气充盈，则病邪自灭，邪气退却，则气血和合，进而起到治疗的作用。

本次研究以客观量化评价量表为指标，能够较为敏感、客观的反应患者临床症状变化，避免了主观判断产生的偏倚。在临床疗效评价中，结局指标的选择直接决定了我们对研究目标的认识，［12］而干预措施是否具有效能、具有怎样的效能，主要依据结局指标的分析推导而来，［13］因此临床结局评价对于干预措施与疗效之间的因果关联推断具有重要意义。本研究发现，治疗组患者BASDAI、BASFI、VAS 评分均有不同程度的改善，且显著低于对照组，说明加味左归丸结合西药对改善AS 患者症状方面优于单纯服用西药，即间接说明加味左归丸对AS 患者具有较好的镇痛、抗炎作用。研究结果表明在西医基础治疗的基础上结合中药治疗，以充分发挥中医药优势，并提高临床疗效。

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