脑梗死继发出血的危险因素及预后分析

袁小娜 娄季宇 王金兰

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

脑梗死继发出血指在脑梗死期间，缺血区的血管重新再灌注，而导致梗死区内出现的继发性出血。大多在大面积脑梗死、心源性脑栓塞、应用溶栓及抗凝药物后，病情凶险，且致残及致死率很高［1］。本文旨在探讨脑梗死继发出血的危险因素及预后。

1 资料与方法

1.1观察对象选取2008－03—2013－04在我院住院治疗的45例脑梗死后继发出血的患者，男23例，女22例；平均年龄（61.1±11.9）岁。所有患者为经头颅CT或 MRI检查脑梗死诊断明确。脑梗死继发出血的诊断均符合1995年全国脑血管病学术会议诊断标准［2］，将3个月内有手术史及凝血功能异常者除外。

1.2研究方法

1.2.1 资料收集：详细询问患者既往是否有高血压、房颤等病史，及早期治疗脑梗死时是否使用抗凝及降纤药物进行统计，询问患者的发病时间、发病时的临床症状及伴随症状，并根据头颅CT或MRI显示结果记录梗死灶面积大小、梗死部位、出血量、出血部位。

1.2.2 方法：所有患者经头颅CT确诊后，立即停用抗血小板聚集、抗凝、降纤及扩张血管等药物，根据梗死灶面积大小及血肿大小给予患者合适的脱水降颅压药物及脑细胞保护剂及对症处理，并防止并发症的发生，对于出血量较大并出现脑疝的患者及时请脑外科会诊行手术治疗。

1.3统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件，用Logistic回归计算标准化回归系数的大小对各种危险因素对患者的影响大小进行分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1各种不同危险因素对脑梗死继发出血的影响大小比较通过Logistic回归分析结果表明，各个不同危险因素对患者的影响大小依次为：大面积脑梗死，心源性脑栓塞、高血压、溶栓治疗、抗凝治疗、不明原因。见表1。

表1 不同危险因素对脑梗死继发出血的影响的Logistic回归结果分析

2.2梗死面积与脑梗死后继发出血的关系分析本组中，梗死面积20～30cm210例（22.22%），＞30～40cm215例（33.33%），＞40cm220例（44.44%）。结果表明，梗死面积越大，越容易引起脑梗死后继发出血。

2.3脑梗死后出血量及出血部位与患者的预后结果表明：出血量越大，预后越差；出血部位在脑干时，预后差。见表2。

表2 脑梗死后出血量及出血部位与患者的预后 ［n（%）］

3 讨论

脑梗后继发出血在临床上比较少见，其发病率根据各个文献报道的结果率均不一致。其发生的可能原因为梗死后动脉血管的再通，曾有学者报道，大多数脑梗死后血管闭塞患者在发病后2～3d有40%～75%可再通，一部分患者在7 d内再开通。开通越快，出血机会越多。此外，良好侧支循环的建立也是脑梗死后继发出血的必要条件。

本组中，不同危险因素对脑梗死继发出血的影响大小的Logistic回归分析结果显示，大面积脑梗死、心源性脑栓塞、高血压、溶栓、抗凝药物对其影响最为显著。

大面积脑梗死通常由大脑中动脉主干闭塞所致［4］，目前诊断标准不统一，临床上多采用Adamas标准［5］，梗死直径＞5cm，并且累及2个解剖部位以上的脑内大血管主干所供血的区域。还有学者认为［6］梗死灶面积＞20cm2，或累及2个以上解剖学部位视为大面积脑梗死。大面积脑梗死引起梗死后出血可能的机制为梗死形成后引起脑细胞高度水肿，使周围血管受压，血液处于黏滞状态，引起细胞缺血坏死和内皮损伤，血管壁通透性增强，同时当脑水肿消退后梗死灶周围的侧支循环开放，小血管再灌注，易出现毛细血管渗血及大片状出血。心源性脑栓塞的发生常由房颤引起，因房颤栓子容易随时脱落使脑血管栓塞，房颤引起的脑梗死通常梗死灶面积较大。

大量研究表明，当基础血压＞165mmHg时，可使脑梗死溶栓后继发大出血的可能性增加20%，可能的发生机制为患者长期处于压力增高状态时血管的脆性增加，易破裂出血，引起脑梗死继发出血的发生。国家“九五”攻关课题协作组在对急性脑梗死6h内静脉溶栓治疗研究表明，抗凝、溶栓及降纤治疗均会增加梗死后出血的风险率，国内还有学者研究表明，若患者长期口服阿司匹林及在脑梗死急性期应用降纤酶治疗，梗死后出血的发生率明显增高。

本组中，梗死灶面积越大，越容易引起脑梗死后出血的发生。可能的原因是梗死灶面积越大，引起脑水肿范围也较大，水肿消退后血管容易于再通，侧支循环易于建立。不明原因的危险因素可能为：颞叶沟回疝形成、颅内静脉窦血栓、凝血因子缺乏及脑淀粉样血管病等都可引起脑梗死后出血的发生。

本组观察发现，出血量＞20mL时，病死率较高，出血部位在脑干时，病死率较高。出血量越大，预后越差，可能的原因为出血量大时会加重原有梗死灶的水肿状态，使血管受压明显，颅内压增高，使患者的意识障碍、肢体活动障碍、言语障碍及头痛症状加重，出现生命危险。而出血量＜10mL时对原有的脑水肿症状加重不明显，病死率相对较低。出血部位在脑干的患者病死率较高，因为脑干为人的生命中枢，脑干部位梗死后继发出血会使脑水肿加重，容易形成脑疝，危及生命。

总之，脑梗死后继发出血的病死率及致残率较高，临床上应引起我们的广泛关注，及时预防并控制可干预的危险因素如对患者的血压、血糖进行及时的调整，应用抗凝、降纤、溶栓药物时要及时监测患者的凝血功能，对患者病情突变如突发性头痛、恶心、呕吐及意识障碍等症状加重时，及时查头颅CT明确诊断，以便早期治疗，目的是降低患者的致残率，提高患者的生活质量，减轻社会负担。

［1］Dohmen C，Bosche B，Graf R，etal.Identifiction and clinical impact of impaired cerebrovascular antoregulation in patients with malignant middle cerebral artery infarction［J］.Stroke，2007，38（1）：56－61.

［2］李波，李焕生，张婷，出血性脑梗死相关危险因素探讨，现代医药卫生，2013，29（23）：3 607－3 608.

［3］Hou ST，Macmanus JP.Molecular mechanisms of cerebral isehemiainduced neuronal death［J］.Int Rev Cytol，2002，22（1）：93－148.

［4］苏振培，黄如训，急性脑梗塞临床分型，分期治疗［J］.中国神经疾病杂志，1998，24（1）：63－64.

［5］刘向今，赵福康，经CT扫描诊断大面积脑梗塞25例临床分型［J］.中风与神经疾病杂志，1993，10（1）：46.

［6］李波，李焕生，张婷，出血性脑梗死相关危险因素探讨［J］.现代医药卫生，2013，29（23）：3 607.