显微外科手术治疗椎管内肿瘤82例疗效观察

王永才 杨志鸣 尹忠民

中国人民解放军第463医院神经外科 沈阳 110042

椎管内肿瘤（intraspinal tumor）生长于脊髓及相邻组织，如神经根、硬脊膜、血管和脂肪等原发性或转移性肿瘤，发病率占中枢神经系统肿瘤的15%左右［1－2］。手术治疗目前是椎管内肿瘤唯一的有效治疗方法［3－4］。显微技术在外科手术中的不断发展和广泛应用，提高了手术的成功率。本文就显微外科手术治疗椎管内肿瘤经半椎板和全椎板不同入路手术的临床疗效和术后脊柱稳定情况进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2007－01—2012－01于本院行显微外科手术治疗的82例椎管内肿瘤患者，根据手术入路，将患者分为A组41例和B组41例，A组经半椎板切除手术治疗，B组经全椎板手术治疗。A组男22例，女19例；年龄16～65岁，平均（40.1±4.2）岁；病程2个月～9a，平均（3.3±2.5）a。B组男23例，女18例；年龄17～64岁，平均（41.5±3.9）岁；病程1.5个月～10a，平均（3.5±2.7）个月。2组年龄、性别及病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2选择及排除标准（1）所有患者均明确诊断为椎管内肿瘤，病变部位明确；（2）患者临床资料较为完整；经患者及家属同意，随访6个月以上；（3）排除术前伴脊柱畸形的患者；（4）排除2次及以上椎管内肿瘤手术患者。

1.3临床症状及影像学检查2组临床症状多有神经根性疼痛、感觉障碍、运动障碍和二便障碍，详见表1。2组患者术前均行MRI平扫和增强检查，见图1。A组肿瘤位于颈段9例，颈胸段1例，胸段17例，胸腰段3例，腰骶段11例；位于髓外40例，髓内1例。B组肿瘤位于颈段8例，颈胸段2例，胸段15例，胸腰段4例，腰骶段12例；位于髓外39例，髓内2例。

表1 2组患者临床症状 （n）

1.4手术方法A组半椎板手术，全麻后取俯卧位，以术前定位标志为中心，取后正中线纵行切口，切口以上下均超过病变范围1.5cm为准，逐层切开皮肤、皮下组织等，分离棘突和棘上韧带，分离患侧骨膜下肌肉组织，逐步暴露病变节段椎板，暴露硬脊膜，切开硬脊膜等。见图2。显微镜下切除肿瘤，止血缝合硬脊膜，逐层缝合皮下组织直到皮肤。B组全椎板手术，逐步暴露棘突及双侧椎板，咬除棘突、棘上和棘间韧带以及双侧椎板，切开硬脊膜后切除肿瘤并缝合，其他步骤同A组。

1.5疗效评价标准综合手术记录和术后影像学检查复查结果，观察记录2组手术时间和术中肿瘤的切除情况及暴露情况：（1）观察2组患者的住院时间、手术时间、术后下床时间；（2）对比术前和术后1周的症状和体征评价近期疗效，分为临床好转、无明显变化和恶化，前两项为有效；（3）术后随访6个月以上，平均20.5个月，症状和体征的变化与术前相比评价远期疗效，分为改善、无变化、加重，改善为有效；（4）术前术后3～5个月的CT及MRI检查脊柱稳定性情况，脊柱曲度无变化为稳定，曲度变化为不稳定，手术节段正位曲度变化＞12°或侧位曲度变化＞15°认为脊柱不稳定。

2 结果

2.1手术时间、术后下床时间及住院时间比较见表2。

表2 2组手术时间、术后下床时间及住院时间比较

2.2 2组疗效比较及脊柱稳定性比较A术后1周有效率为97.6%，术后随访6个月，有效率92.7%；B组术后1周有效率为95.1%，术后随访6个月，有效率73.2%。2组近期疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；远期疗效比较，A组明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组近期、远期疗效及脊柱稳定性比较 ［n（%）］

3 讨论

椎管内肿瘤可发生于椎管的任何节段和部位，不同部位肿瘤引起的临床特征也不同。髓内肿瘤以肢体麻木无力、感觉障碍由上而下发展，不同程度的感觉分离和节段性感觉障碍为早期症状，若累及脊髓灰质前角可出现肌肉震颤和萎缩；髓外硬膜下肿瘤多为根性痛，由下而上发展的浅感觉障碍、脊髓压迫症状，逐渐出现大小便功能障碍；髓外硬膜外肿瘤多有脊柱痛、根性痛及棘突压痛［5］。手术切除是目前椎管内肿瘤的唯一有效治疗方法，显微镜在术中的应用，可有效保护正常神经细胞组织，手术效果明显提高［6］。

对于椎管内肿瘤手术入路的选择，半椎板切除术与全椎板切除术相比存在暴露范围局限的缺点，术中可至关节突关节内侧缘，内侧可至棘突基底部，但棘突对视线有一定的影响［7－8］。本研究表明，结合显微外科技术，弥补了这一视觉上的缺陷，能更准确辨别肿瘤、脊髓神经组织等，同时能更好保护脊髓神经组织，进而改善患者的远期疗效。

髓内肿瘤的切除，目前国内多采用全椎板入路，以便术中充分暴露进而避免损伤脊髓，国外早有半椎板入路切除髓内肿瘤的相关报道［9－11］，近年来国内对髓内肿瘤的显微外科手术也取得一定的进展。本文半椎板手术1例髓内肿瘤成功切除，随访中脊髓功能有所改善。

术后脊柱稳定性方面，传统的全椎板切除术后易诱发脊柱后突而致脊柱畸形，即使术后行椎板截骨原位再植也需长期卧床，可能引起椎管狭窄［12］。半椎板手术则可有效保持椎管的环状结构，术后脊柱的稳定性恢复较好。陈海锋等［13］报道的542例半椎板切除椎管内肿瘤术后均未发生脊柱畸形。本研究中行半椎板手术切除的患者术后脊柱无1例脊柱畸形而发生脊柱不稳定。

图1 增强显示

图2 术中暴露硬脊膜

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