可逆性脑后部白质病变综合征的临床及影像特征

朱春丽 彭一鹏 黄显雄 蔡治平 胡成伍 杨克俊

湖北潜江市中心医院神经内科 潜江 433199

可逆性脑后部白质病变综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）是由 Hinchcy等在1996年提出的［1］。最初认识以头痛、精神状态改变、抽搐发作、视觉障碍为主要临床表现，病变位置主要位于大脑后部白质，影像学呈可逆性的血管源性水肿表现，主要表现为头痛、呕吐、癫痫发作、意识障碍和视觉异常，顶枕叶白质、短暂性血管源性脑水肿是其特征性的神经影像学改变，近年来逐渐被临床医师所认识。多见于恶性高血压、妊娠子痫、严重肾脏疾病、恶性肿瘤化疗、器官移植后接受免疫抑制治疗的患者。神经影像学主要表现为可逆性大脑后部白质损害，其发病机制为急性大脑白质血管源性水肿。DWI和ADC图对于早期明确诊断和指导治疗具有非常重要的意义。现分析我院神经科、妇产科、肿瘤科共3例患者的临床资料，并对国内外报道的62例患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对本病的认识。

1 资料和方法

1.1一般资料例1：患者女性，22岁。因“停经30＋3周，间断头痛、视物模糊3d抽搐2次”于2013－04－09于妇产科就诊。患者于2013－04－09T09：00、14：00在家中无诱因突发头痛、为前额部牵扯样痛，伴意识丧失3min，双上肢屈曲强直，双下肢蹬直，伴舌咬伤流鲜血。约3min后意识恢复、抽搐停止。来我院妇产科又再发抽搐1次，约10min后停止。患者既往健康，神经系统体检无明显异常。辅助检查：血常规、肝肾功能、心电图检查正常。腰穿脑脊液正常。入院后产科彩超正常，凝血功能：D－二聚体3.9μg／mL。急诊颅CT示双侧额、顶叶白质区多发低密度影。建议MRI检查，见图1。

图1 双侧额、顶、枕叶异常信号，T1W1低信号，T2W1高信号，水抑制序列高信号

MRV未见明显静脉窦血栓。MRI诊断：脑梗死、脱髓鞘病变不排除。入院后予解痉、脱水、降颅压、降血压及镇静治疗后好转。病情稳定后急诊在麻醉下行剖宫产术，产一活男婴，早产儿转儿科。手术顺利，患者术后转ICU，入院诊断：除产科诊断外，考虑产前子痫。脑梗死、颅内脱髓鞘病变以降压、脱水及对症治疗等为主。请神经科会诊诊断为可逆性脑后部白质病变综合征。鉴别诊断：脑炎无前驱感染及脑脊液不支持。静脉窦血栓因 MRV脑静脉、静脉窦通畅，D－二聚体正常不支持。术后未再发头痛、视物模糊、抽搐。10 d后复查颅MRI正常出院（如图2）。

图2 复查颅MRI原（双侧额、顶、枕叶异常信号，T1W1低信号，T2W1高信号）均正常

例2：患者男性，56岁，因“突发抽搐1次30min”入院，继往有恶性高血压史。未服降压药时血压230／130mmHg（1mmHg＝0.133kPa）左右。口服降压药（硝苯地平缓释片）降压，血压可稳定在130／80mmHg左右。入院体检除嗜睡外，无其他阳性神经系统体征。NIHSS评分2分。入院急查颅CT示双额、顶叶脑白质区低密度灶。第2天行颅MRI示双额、顶叶T1WI为略低或等信号，T2WI和FLAIR为高信号，ADC图呈高信号。DWI示病灶呈等及稍高信号，故不排除缺血性病灶，MRI增强无强化。血检、生化正常、心电图、脑电图基本正常。入院诊断考虑：癫痫待排、急性脑血管病待排、因对次病尚缺乏认识，当时未想到可逆性脑后部白质病变综合征。本病的鉴别诊断主要包括静脉窦血栓、脑梗死及脑炎等［3］。当时认为治疗不排除急性溶栓可能。因患者无神经系统定位体征，暂时予止痫、脱水、降压、支持对症处理。2d后患者症状缓解，未再发抽搐症状，亦无偏瘫、意识障碍。5d后复查颅MRI＋DWI，原双额、顶叶异常信号已大部分消失，DWI示病灶呈等信号。诊断为可逆性脑后部白质病变综合征。予降压、小量脱水、对症处理5d患者症状缓解。复查颅MRI正常出院。

例3：男性患者40岁，因“肺癌化疗后1a突发头痛、抽搐、呕吐1h”入院。急查颅CT示右额、顶、枕部低密度灶，初步诊断肺癌脑转移可能。治疗予脱水、止痫对症、支持治疗，症状缓解。行颅MRI示双侧顶叶皮质下白质区低信号低信号。扩散加权成像（DWI）为等信号，T2WI和FLAIR为高信号，ADC图呈高信号。故更正诊断为可逆性脑后部白质病变综合征。继续予止痫、脱水对症、支持治疗。患者抽搐症状缓解。1周后复查颅MRI示原双侧顶叶皮质下白质区低信号大部分消失，14d后复查颅MRI示原双侧顶叶皮质下白质区低信号正常。

1.2 观察指标 报道我院确诊的3例RPLS患者的临床资料，并检索文献回顾性分析国内外报道的62例患者的在发病机制、临床表现、病变部位、影像表现及疾病转归等方面的特点。RPLS的诊断需结合病史、体格检查、影像学检查及预后转归综合考虑［4］。

2 结果

综合国内外报道62例及本文3例RPLS患者，发现RPLS患者多见于恶性高血压，为18例（27.6%），妊娠子痫25例（38.4%），严重肾脏疾病11例（16.9%），恶性肿瘤化疗9例（13.8%），器官移植后接受免疫抑制治疗的患者2例（3.1%）；34例RPLS患者急性起病（52%），亚急性起病31（47.6%）例；首发症状为头痛38例（58.4%），继而出现癫痫33例（50.7%），皮质盲9例（13.8%），精神行为异常4例（6.1%），视 觉 改 变 5 例 （7.6%），小 脑 性 共 济 失 调 6 例（9.2%），偏瘫3例（4.6%）。实验室检查多无特异性，神经影像学（颅脑MRI）示：病变可累及大脑皮质以及皮层下结构、小脑或脑干，以脑后部多见；呈双侧（或单侧）、对称性（或非对称性）的血管源性水肿改变。MRI T1WI为略低或等信号，T2WI和FLAIR为高信号，ADC图呈高信号。RPLR的发病机制为急性大脑白质血管源性水肿。DWI和ADC图对于早期明确诊断和指导治疗具有非常重要的意义。5例（7.6%）为双侧对称性病灶，11例（16.9%）为单侧病灶；枕叶14例（21.5%），额15例（23.1%），顶叶7例（10.7%），小脑半球3例（4.6%），基底节区5例（7.6%），丘脑1例（1.5%），脑室旁白质3例（4.6%），脑干1例（1.5%）。患者多有基础疾病或其他因素为诱因，如高血压、子痫、免疫性疾病、肿瘤、肾功能不全、使用化疗药物或免疫抑制剂等。规范化的临床诊断标准，可减少误诊。19例（29.2%）患者早期被误诊，其中10例血管源性水肿发展为细胞毒性水肿，成为脑梗死而进入不可逆期，预后差；46例（70.7%）预后良好。经采取降压、脱水及对症治疗1～3周后，59例（91%）患者症状、体征和影像学检查可完全恢复至病前水平。神经系统症状消失，MRI复查病灶完全或大部分消失。

3 讨论

RPLS主要以急性、亚急性起病，临床表现为头痛、精神行为异常、癫痫、皮质盲、精神行为异常、视觉改变、小脑共济失调、偏瘫等。发病机制为大脑后顶枕部局部脑水肿。因只造成神经细胞功能暂时紊乱，未致神经细胞变性死亡，故为可逆性病变。患者多有基础疾病或其他因素为诱因，如高血压、子痫、免疫性疾病、肿瘤、肾功能不全、使用化疗药物或免疫抑制剂等。规范化的临床诊断标准可减少误诊。MR检出微小病灶较CT有明显优势，T2WI及FLAIR为高信号，T1WI呈低信号，FLAIR显示病灶较T2WI清楚。病灶为血管源性水肿，磁共振弥散加权成像（DWI）显示病灶呈等信号，表观弥散系数（ADC）图为等或高信号；如果病变区DWI高信号和ADC值正常或稍低，则意味着血管源性水肿发展为细胞毒性水肿，甚至发展成为脑梗死而进入不可逆期，DWI高信号而ADC图低信号则提示脑梗死。MRI增强无强化或轻度强化，是否强化可能与检查时间有关。MRV脑静脉、静脉窦通畅［5－7］。双侧顶枕皮质或皮质下白质区，以白质受累为主，可累及胼胝体、脑干、小脑及额颞叶等。扩散加权成像（DWI）PRES常为等高信号，表观扩散系数（ADC）表现为高信号。经降压、脱水及对症治疗1～3周后，59例（91%）神经系统症状消失，MRI复查病灶完全或大部分消失。如果得不到及时诊断和有效治疗，则可能随病情加重出现脑梗死或脑出血，导致不可逆神经损伤，甚至死亡。

可逆性脑后部白质病变综合征是一组临床综合征，以头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍及精神异常为主要临床表现。发病机制是多方面的，包括血压升高、各种致病因子引起的血管内皮功能障碍或损伤以及液体潴留。其中血压升高起重要作用。正常情况下，脑血流的自我调节系统会通过小动脉的收缩与扩张使脑血流量维持在恒定值。血压突然升高超过脑血流自我调节的上限，收缩的小动脉被迫扩张，导致脑过度灌注，血脑屏障破坏，从而引起血管内血浆和红细胞外漏进入细胞间隙，产生血管源性水肿。脑白质结构不如皮质紧凑，更易引起细胞外液体的积聚。血压升高时，肾上腺素能交感神经支配对脑有保护作用，这种交感神经支配在前循环的分布较后循环多，当脑灌注过度时大脑后部对血压变化更为敏感。因此，RPES的病例报道中白质受累较多。Covarrubias等［8］认为PRES以脑后部白质病变多见，此可能与大脑后部血管相对于大脑前部血管缺少交感神经支配有关，影像学增强检查显示有异常强化征象，且其部位与T2WI／、FLAIR显示病灶的位置一致，提示病灶处有血脑屏障的损坏，随访观察显示绝大多数病灶的强化消失而恢复为正常信号，说明血脑屏障的损坏是可逆性的［9］，病变呈多发性，主要分布于后循环供血区域，最常见于顶枕叶白质区［10］，且易散发在各科室，临床确诊有时困难。诊断标准无特异性。围生期RPLS具有特征性的临床和影像表现，好发于产后，特别是产后48h，且发病前多无子痫前期。MR弥散成像有助于鉴别病灶性质。治疗及时，病灶完全可逆，预后良好。但其影像学特点有特异性，神经影像学（颅脑MRI）示：病变可累及大脑皮质以及皮层下结构、小脑或脑干，以脑后部多见；呈双侧（或单侧）、对称性（或非对称性）的血管源性水肿改变。MRI T1WI为略低或等信号，T2WI和FLAIR为高信号，ADC图呈高信号。有学者还对RPLS患者进行磁共振弥散加权成像（DWI）以及表观弥散成像（ADC）测定，不仅进一步提高了微小病灶的检出率，而且能与其他性质的疾病鉴别，因为细胞毒性脑水肿DWI呈现高信号，ADC表现为低信号，而RPLS为血管源性脑水肿，DWI呈现等或低信号，ADC呈现高信号［11］。借助这两种检测序列可区别缺血性脑损伤的细胞毒性脑水肿与RPLS的血管源性脑水肿，对疾病的鉴别诊断具有重要意义。可逆性并非指患者自然病程可逆，如果得不到及时诊断和有效治疗，则可能随病情加重出现脑梗死或脑出血，导致不可逆神经损伤，甚至死亡。掌握可逆性脑后部白质病变综合征及影像学特征，便于各科临床医师对此病的认识，减少或避免误诊误治。

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