临床优质护理在重型颅脑损伤患者中的应用及效果观察

钟彩英 吴翠平 李丽文 王 凤 何向华

南方医科大学附属龙华新区人民医院神经外科 深圳 518109

重症颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是神经外科常见疾病，近年来发病率呈上升趋势，且病情发展迅速且严重，常合并脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿、恶性颅内压增高，容易导致患者死亡及致残［1］。患者由于脑损伤严重昏迷时间长，创伤处于高度应激状态，且不能由口腔自主进食，机体处于高分解代谢状态，常因营养不良出现机体抵抗力下降，易产生严重并发症，病死率增加，治愈率降低，常需气管切开改善通气功能，而患者气管切开后易出现痰液堵塞呼吸道及肺部感染。本文从重症颅脑损伤患者呼吸系统、营养状态等多个角度给予综合优质护理，观察临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2010－12—2012－12我院收治的重型颅脑损伤患者82例，男56例，女26例；平均年龄（40.3±8.9）岁。82例患者入院后均出现不同程度的重度昏迷状态，口唇发绀、呼吸频率加快或呼吸困难、血氧饱和度降低、二氧化碳分压增高、两肺有痰鸣音、体温＞38℃等。伤后持续昏迷57例，双侧瞳孔散大8例，单侧瞳孔散大17例；GCS评分3～5分39例，6～8分43例。82例研究对象随机分为护理组41例与对照组41例，2组年龄、性别、病情、病程等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2护理方法对照组给予常规重型颅脑外伤护理。护理组给予综合优质护理：（1）密切观察患者的生命体征：采用多功能检测仪进行监护，每30min测生命体征和血氧饱和度，需要严密监测生命体征，重点是体温、呼吸、血压，脉搏的变化，术后患者立即转ICU，严密观察颅内压变化，观察患者的意识、瞳孔、骨窗等。（2）保证患者呼吸道通畅：保持病房空气清新与卫生，定时开窗通风，室温18～22℃，湿度40%～60%。术后去枕，患者头偏向一侧，床头抬高15°～30°，保持正确体位；按时翻身叩背，呼吸道痰液清理无效时要气管切开。在气管切开48h内密切关注患者的呼吸状态，观察气管切口处是否有渗血、血肿及皮下气肿。为防止气管黏膜损伤，要确保气管套管的畅通，并选择柔软的硅胶管，在套管口覆盖双层渗湿有生理盐水的纱布，以便吸入湿润的气体，同时避免吸入灰尘等其他异物。吸痰时操作应轻柔，严格执行无菌技术操作，每次吸痰时间不超过15s，每两次吸痰时间应间隔3min以上，准确记录痰的颜色、黏度、性质，吸痰过程中要注意观察患者的反应；按时做气管内滴及雾化吸入，2～4次／d，根据痰液黏稠度确定滴入量。（3）脑侧裂池引流管的护理：严格按照无菌操作规程来连接引流管，引流管应低于创腔30cm，下端连接引流袋（瓶）并妥善固定，认真观察引流液的性质、颜色和量。每日在严格无菌情况下更换无菌袋密闭引流，掌握好引流液的量和引流速度，引流量应＜500 mL／d，一次引流量不能过多，也不能过快，引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，当引流管内连续有脑脊液流出，且管内脑脊液平面随着患者的脉搏及呼吸波动而波动，说明引流通畅；观察脑脊液的色、质、量，脑脊液无色、透明为正常，如果发现有大量的血液或血色逐渐变深，要告知医生采取措施处理。（4）基础护理：用生理盐水棉球口腔护理，2次／d，动作要轻柔，特别是凝血功能差的患者，严禁为昏迷者漱口，注意患者口腔黏膜情况；做好皮肤护理预防压疮及使用气垫床，保持床单干燥、平整，协助患者翻身，1次／2h。为保持患者皮肤清洁，每天擦浴1次。对大小便失禁及汗多的患者，要勤换衣服，同时还要保持床单的整洁干燥；为防止泌尿系感染，有留置尿管者，用0.05%的碘伏棉球擦拭尿道口，2次／d，每天更换1次尿袋。按时膀胱冲洗，准确记录每日尿量并观察尿液。（5）营养支持：昏迷不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，每次注入鼻饲液200～400mL，1次／2～4h，温度38～40℃，灌注速度不能过快，以免造成食物反流，灌注时应抬高床头30°。注食前后分别给予30mL温开水冲洗鼻饲管，注意每次喂食前应抽出少许胃液方可注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时汇报医生，若抽出物为胃消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲量及间隔时间。要对血糖异常升高的患者进行血糖动态监测，术前术后均监测，以后每天清晨空腹静脉血标本测定血糖值，以调整胰岛素的用量。此外，注意胃肠道有无应激性溃疡的发生，护理人员需注意观察胃液的颜色和性质，有无咖啡色胃液和黑便。（6）冬眠疗法：当患者体温过高、物理降温失效时，可采用冬眠低温疗法。给予冬眠药物1h，机体进入睡眠状态后，进行物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温32℃～34为理想，密切观察患者生命体征、意识、瞳孔等征象，若收缩压低于100mmHg，脉搏超过100次／min，呼吸慢而不规则时需通知医生停用药物，冬眠的时间一般为3～5d，停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。（7）功能锻炼：过渡期时，协助患者在床上进行患肢功能锻炼，护士站在患者的患侧进行上肢功能锻炼，一手握患者手腕，另一手做指的运动；护士可以一手握住患肢关节进行下肢功能锻炼，另一手握住膝关节略下部位，使髋膝关节做曲、伸、内收、外展的动作，护士一手握住患肢的足底，另一手做足趾运动。合并瘫痪的患者，要对其偏瘫肢体的远端关节做被动活动和按摩，顺序可从大关节到小关节，活动度要适中。失语患者，要进行语言训练，可采取逐进教学的方法，从简单的单字、单词发音练习开始，慢慢进行认人、认物练习，还要反复练习，以起到较好的效果。恢复期患者意识变的清醒，要对患者进行机化训练，站立练习开始时可以扶拐或背靠墙，10～20 min／次，还要指导患者练习坐站，登台阶等训练下肢功能，当病情有所改善后，可以过渡到无依靠站立，并练习步行，对患侧上肢主要是练习手掌握力、练习拇指和自理生活能力，要以上肢练习为重点，可先练习手抓握提放物品。（8）心理及辅助治疗：心理护理要充分调动患者及家属的情绪，护理人员需要在患者清醒时应多向患者解释、安慰，鼓励患者有康复的信心。此外，还可应用针灸、理疗、高压氧舱、中药治疗，促进患者康复。

1.3评价指标患者出院后3个月，采用GOS分级判定标准对患者的康复情况进行判断。

1.4统计学分析使用SPSS 16.0统计分析软件对研究数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病死率比较护理组死亡6例，病死率14.63%，显著低于对照组的43.90%（18／41），差异具有统计学意义（χ2＝8.48，P ＜0.05）。

2.2 2组恢复及致残情况比较护理组恢复情况（62.9%）显著优于对照组（26.1%），差异具有统计学意义（χ2＝7.52，P＜0.05）；2组中度致残率与重度致残率相比，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 2组患者恢复及致残情况比较 ［n（%）］

3 讨论

颅脑外伤病情重，病情变化快，患者因颅内压突然升高导致脑疝死亡，颅脑损伤的患者能否得到精心的护理和得当的功能锻炼直接影响患者的预后，护士必须具有敏锐的观察力和较强的责任心，掌握颅脑外伤救治的基础知识和基本技能以及具有运用技术操作的能力，密切注意患者病情变化，要重视一般护理、呼吸道护理、饮食护理、心理护理以及手术护理等综合护理的每个具体环节［2］。护理工作者要制定合理的计划，采取有效的措施，有效提高颅脑外伤的抢救和康复效果，真正提高患者的生存质量，提高患者及家属的满意度［3］。本文发现，通过综合优质的护理措施，能够降低重型颅脑损伤患者的病死率，提高患者的恢复率，说明综合护理措施有效。

密切观察患者的生命体征如患者血压迅速下降，四肢厥冷、面色苍白、脉搏细数、口唇发绀等，患者脑干功能衰竭表现为呼吸变浅而不规则，血压下降，脉搏快弱；患者颅内血肿或脑疝形成早期，表现进行性血压升高，呼吸变慢而深，脉压升高，护理人员及时配合医生采取措施。脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血患者多体温升高，若体温下降又复升，则需要考虑患者颅内、肺部或泌尿系发生感染的可能。立即报告医生并积极配合抢救［4］。保持呼吸道通畅，是抢救重型颅脑损伤患者的关键，保证患者口腔内分泌物自然流出，防止呕吐物误吸及舌根后坠。清醒患者应鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰并变换体位；昏迷患者应及时翻身、扣背、以利痰液咳出，必要时行气管切开［5］。气管切开作为一种有效地抢救措施，可以方便气管内大量痰液的清除，迅速开放气道，护理人员在做好基础护理的同时需要防止切口感染，消毒患者病室内空气，保持患者气道持续湿化。保持呼吸道畅通，防止交叉感染。抬高床头，以降低颅内压、减轻脑出血，利于脑部静脉循环，改善脑供血［6］。颅脑损伤患者注意应激性溃疡的发生，当颅脑损伤发生时，患者的副交感神经无抑制兴奋，胃酸大量分泌，胃黏膜出现广泛性糜烂、出血，出现应激性溃疡预防消化道出血，给予鼻饲，以保护胃黏膜受损伤造成消化道出血。此外，监测血糖以便调整胰岛素的用量［7］。

脑室引流是置放引流管把脑脊液引流到体外，从而降低颅内压的一种治疗和急救措施，该措施需要经颅骨钻孔或锥孔穿刺，还要置放引流管，对该措施的护理重点就是引流管的护理，应保持引流管通畅，避免发生堵管或逆行感染，使颅内压维持正常，在患者需要移动时要平稳搬运，并要把引流管夹闭，避免脑脊液逆流而引起感染［8］。当患者体温过高，物理降温失效时，可采用冬眠低温疗法。冬眠疗法可以有效降低脑组织代谢率。过渡期患者生命体征有所改善，意识稍好，但存在的运动、语言及记忆功能障碍，此期宜进行正确的功能锻炼。患者在床上功能锻炼要逐渐过渡到半卧位，半卧位锻炼越早约好，恢复期患者意识清醒，可做更多的随意运动，重点是要对患者进行机化训练，避免发生关节僵直和挛缩，最终达到康复的目的；练习自理生活能力，利于患者今后独立生活。科学的支持系统是功能锻炼成功的关键，而心理支持是有效功能锻炼的基础，因此让患者做好心理调整，以积极的态度，树立战胜疾病的信心，持之以恒的配合治疗，充分调动患者及家属的情绪，与亲属皮肤接触或得到亲属安抚都可起到积极的促进作用［9］。

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［3］熊琦 .重型颅脑损伤患者气管切开后护理体会［J］.医学信息，2013，26（4）：318－319.

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［6］王惠青 .颅脑损伤患者的临床护理浅析［J］.医学美学美容，2013，3（1）：110.

［7］徐阳，李晓伟，都兴伟，等 .标准大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤100例的护理体会［J］.中国实用医药，2013，8（6）：224－225.

［8］赵娟.37例重型颅脑损伤并发应激性溃疡的护理体会［J］.医学信息，2013，26（3）：340－341.

［9］桑琳霞，王秀丽，段永暖等 .优质护理在神经外科颅脑损伤留置尿管患者的应用［J］.河北医药，2013，35（6）：938－940.