冠脉介入术后股动脉拔鞘管致血管迷走神经反射的相关因素分析及干预对策

张 燕 张英延 谢 纯

山东莱芜市人民医院心内科 莱芜 271100

冠脉介入术（PCI）发展迅速，现已成为治疗心脏病的主要手段，具有创伤小、恢复快、治疗效果好、适应疾病种类多等优点，目前已被广泛应用于临床治疗。但冠脉介入术术后由于股动脉拔鞘管而引发的血管迷走神经反射现象时有发生，这是一种常见且十分危险的术后并发症，严重时可危及患者的生命。本文回顾分析此并发症的发病原因，总结相关干预对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本院2011－05—2012－12开展冠脉介入术343例，男186例，女157例。经股动脉介入手术患者262例，经桡动脉介入手术患者208例，经肱动脉介入手术患者2例。术后由于股动脉拔鞘管产生血管迷走神经反射37例，发生率10.79%，年龄45～74岁。37例患者均出现面色苍白、低血压、恶心呕吐、皮肤湿冷、头晕、心率过慢等症状。13例严重患者均出现交界性逸搏，血压迅速下降。

1.2方法收集患者的术前病历资料、手术和围手术期相关记录，综合个体差异、个体生化指标和住院记录等信息，对术后由于股动脉拔鞘管而引发的血管迷走神经反射现象的可能因素进行单因素统计。

1.3统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行处理分析，计数资料采用χ2进行检验，多因素分析采用Logistic逐步回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1冠脉介入术后股动脉拔鞘管致血管迷走神经反射的单因素分析冠脉介入术后由股动脉拔鞘管产生血管迷走神经反射患者37例，发生率10.79%。相关因素分析见表1。

表1 迷走神经反射相关因素分析 ［n（%）］

2.2 Logistic多因素分析见表2。

表2 Logistic多因素分析

2.3血管迷走神经反射症状分析术后股动脉拔鞘管致迷走神经反射患者37例，出现低血压37例（100%），心率过慢37例（100%），面色苍白15例（40.5%），恶心呕吐16例（43.2%），皮肤湿冷17例（45.9%），头晕21例（56.8%）。

3 讨论

3.1相关因素分析血管迷走神经反射是由于各种刺激因素如疼痛、恐惧、压迫等作用于中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增加，引发内脏及肌肉内大量小血管强烈反射性扩张，导致血压下降、心率减慢、出冷汗、恶心呕吐，甚至出现晕厥。由表1结果可知，冠脉介入术后股动脉拔鞘管致血管迷走神经反射多与年龄、介入方式、精神紧张、恐惧、过度压迫止血、血容量不足、疼痛等有关。介入方式、精神紧张、血容量改变是引发血管迷走神经反射的主要原因，回顾37例患者，其中10例是由于对手术认识不足或精神紧张、焦虑、恐惧而发生血管迷走神经反射［1］。大部分患者因年龄过大，思虑过重导致精神过度紧张，无法入睡，交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺分泌过量，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左心室以及颈动脉压力传感器，引发迷走神经活动增强。

在拔鞘管后由于压迫止血致血管迷走神经反射出现，病人因术后为排除造影剂过量饮水，尿量增加，而患者由于卧床不便，不主动排尿，导致膀胱过度扩张，刺激压力感受器兴奋，在拔鞘管压迫止血时迷走神经反射［2］。另外病人由于操作者压迫止血用力过度，局部血流受阻，近端动脉张力因压迫性增高，血管扩张，引起压力感受器兴奋，心率骤减，血压骤降，导致血管迷走神经反射［3］。病人由于紧张，在手术前及手术后进食不足，饮水量小，补液不足，血容量减小，从而引起视上核和室旁核神经元对血管紧张素的分泌增加，引起血管平滑肌收缩导致血管迷走神经兴奋，引起迷走反射［4］。病人过度肥胖，局麻效果不好，在拔鞘管过程中对压力敏感，产生疼痛感，刺激下丘脑和皮层中枢，增高了胆碱能神经的张力，导致小血管扩张，产生迷走神经反射，血压下降，心率减慢［5］。

3.2干预对策心理护理与引导是近年来冠脉介导术治疗进展迅速，已成为一种广泛应用的、有效的治疗方法，加之其具有创伤小的优势，现已成为心脏病患者首选的治疗方式。但其术后康复过程中也会有一些并发症发生［6］。由于患者对手术的认知不够，产生不必要的焦虑恐惧心理，致使术后拔鞘管过程中出现血管迷走神经反射发生的几率增大，医护人员应在冠脉介入术前及术后的股动脉拔除鞘管前向病人介绍拔鞘管的必要性以及安全性。讲解中要注意要点，将信息通俗明了的传达给患者，使患者具备良好的应对能力，尽可能减轻或消除紧张、恐惧心理，以降低自身对压力传感器的刺激，避免迷走神经反射的发生。

预防低血容量，首先应提倡患者在PCI前进食，饮水，但不宜过量。其次，在术后鼓励病人少食多餐，少量多次饮水，这样不仅可以增加血容量，还可以促进造影剂的排泄。在术后建议少量多次饮水，每次饮水量200mL左右，并注意病人排尿，以免发生尿潴留，刺激压力传感器［7］。

术后严密观察生命体征，通过监测心电图观察是否出现心律失常。拔鞘管后密切观察心率和血压；注意观察患者的精神状态。当患者产生低血容量情况，需立即通知医生，进行补液治疗。在拔鞘管前应补给生理盐水100～200mL／h，持续3～4h。年龄过大、心肺功能较差的病人应注意补液速度，防止肺水肿的发生。如术后血压偏低，需谨慎使用扩血管药物［8］。

3.3拔鞘管的规范操作准备阿托品、多巴胺以备用，在心电及血压的监护下，使用1% 利多卡因5mL作鞘管周围局麻。股动脉拔除鞘管采取人工股动脉局部压迫止血，此过程应保持静脉通道。用左手在穿刺点近心端沿股动脉方向用力下压迫股动脉至足背动脉消失，注意压迫力度，以免使病人产生疼痛刺激压力传感器［9］。逐渐减轻压迫力度，略感足背动脉搏动，血液未溢出，压迫15～30min。松开手确保无血液渗出采用弹力绷带十字交叉包扎。拔鞘管后使用沙袋压迫5～6h，平卧并制动12h。注意沙袋重量应适当；若鞘管周围出现血肿，病人感觉疼痛，可局部注射利多卡因。体弱者及儿童患者，应减轻沙袋的重量，如果无出血，可不使用沙袋。

部分患者的痛域值较低，对疼痛敏感，耐受性差。拔鞘管时局麻效果不好，按压力度过大或按压时间过长，会加重患者的疼痛从而引起迷走神经兴奋增强，应予以避免。拔管时要迅速轻柔，并注意多与病人交流，转移病人注意力［10］。

减少空腔脏器的过度扩张刺激，患者术前应训练平卧位床上排尿、排便，并讲解告知床上排尿排便的必要性。对于术后发生尿潴留，排尿困难者，予以听流水声，膀胱区热敷并按摩，腹部红外线照射降低括约肌收缩性，针灸或艾灸气海、关元穴等方法诱导排尿。必要时采取导尿处理，避免尿潴留现象发生。导尿时速度不宜过快，一次导尿不超过500mL，以防止膀胱因过度回缩所致的腹压突然降低。此外，术后饮水少量多次，避免因大量进食后导致回缩的胃肠道突然扩张［11］。

迷走神经反射是冠状动脉介入术后股动脉拔鞘管产生的一种高危并发症，但此反应是完全可以避免的。防止该类并发症发生的关键在于术前做好心理辅导，尽可能缓解患者的紧张恐惧情绪；另外，须规范主治医师的操作水平，在拔鞘管过程中，规范操作，降低术中对患者的各种不必要疼痛刺激［12］。术后拔鞘管过程尽量与患者多互动，转移其注意力，降低迷走神经反射的发生率。此外，术后护理过程应尽量减少尿潴留等因素对空腔脏器过度扩张的刺激以及血容量不足等诱因，避免或减少血管迷走神经反射的发生。

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