创伤性颅内出血患者术中血压水平对术后脑功能恢复的影响

吴寿和 郑海萍 谢柏年 姚世友

广东佛山市顺德区乐从医院麻醉科 佛山 528315

创伤性颅内出血临床上较为常见，本症极易引起脑血肿、颅内高压以及脑疝等并发症，具有致残率、病死率较高等特征［1］。有报道称［2］经保守治疗及外科手术治疗其总病死率高达60%，尤其是在患者手术过程中出现血压水平变化会很大程度上影响创伤性颅内出血患者术后脑功能的恢复。为探讨创伤性颅内出血病人术中血压控制水平对术后脑功能恢复的影响，本研究对入住我院的185例创伤性颅内出血患者的临床资料进行回顾性分析，对术后患者的Fugl－Meyer值、Barthel指数及日常生活能力（ADL）进行分析，现报道如下。

1 资料及方法

1.1一般资料选取2006－01—2012－06入住我院且接受手术治疗的185例创伤性颅内出血患者，男136例，女49例；年龄19～60岁，平均（40.2±9.3）岁；出血部位：下丘脑72例 （38.92%），基 底 节 59 例 （31.89%），脑 室 33 例（17.84%），小脑21例（11.35%）。入选标准［3］：（1）创伤后12h内行头颅CT检查明确是创伤性颅内出血，其余身体部位经影像学检查证实无严重损伤，如四肢骨折、严重胸腹部外伤等；（2）无合并严重心肺功能不全、无肝肾疾病史、无高血压史，无恶性肿瘤。入院时依据格拉斯哥昏迷评分（GCS）对所有病例进行分型：轻型组（GCS 13～15分）57例，中型组（GCS 9～12分）83例，重型组（GCS 3～8分）45例。

1.2术中情况采用快速诱导气管插管静吸复合维持麻醉，芬太尼3～5μg／kg，力月西0.1mg／kg，维库溴铵0.08～0.1mg／kg，丙泊酚1mg／kg快速诱导（饱胃患者放置胃管减压，辅助环甲膜压迫），术中七氟醚吸入与丙泊静脉泵注持续，间断芬太尼静脉注射；行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术；综合输液：羟乙基淀粉≤1 000mL，平衡液≤1 000mL，根据情况补充红细胞和其他血制品；术中使用硝普钠或多巴胺等。

1.3术中动态血压测定方法采用综合心电监护仪进行上臂无创血压动态测定。

1.4观察指标测定术中患者手术开始、30min、1h、结束时的血压变化计算平均值，并计算Fugl－Meyer值、Barthel指数、术后ADL评分等指标。

1.5统计学处理采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1术中收缩压水平与脑功能评分的关系见表1。

表1 术中收缩压水平与脑功能评分的关系 （s）

表1 术中收缩压水平与脑功能评分的关系 （s）

注：与其他SBP水平相对应的脑功能评分比较，＊P＜0.05

术中平均SBP（mmHg）n Fugl－Meyer值 Barthel 140 44 47.12±11.29 44.27±9.38 90 28 50.21±14.62 47.56±10.11 90～140 78 67.24±18.27＊ 64.11±11.38＊＞指数＜

2.2不同血压条件下ADL分级比较术中平均SBP 90～140mmHg患者术后ADLⅠ级患者的比率最多，术中血压＞140mmHg或＜90mmHg ADLⅠ级患者的比率减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同血压条件下ADL分级比较 ［n（%）］

3 讨论

文献［4］报道，创伤性脑出血保守治疗时患者病死率达40%～60%，患者在外伤后10～20min即可形成较大面积的血肿，5～6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，1～2d后水肿达到高峰。如果血肿压迫时间过长，周围脑组织不可逆损伤亦加重，致死、致残率越高。所以，及时手术行颅内血肿清除及减压术是目前挽救患者生命的有效手段，能够减少病死率和致残率。但在麻醉手术过程中血压控制情况对患者脑损伤及术后脑功能障碍有无影响尚了解较少。

笔者发现，部分创伤性颅脑损伤患者，术前无明显脑挫裂伤和压迫性血肿，经影像学检查未见明显弥漫性神经轴索损伤等，患者手术治疗后仍有一定程度语言障碍、思维、行动迟钝等症状，多见于血压波动较大的老年患者。分析其原因可能为术中血压波动较大而引起不同程度脑缺血缺氧或其他继发性改变，导致或加重脑水肿发生。脑水肿发生是十分复杂的病理过程［6］，其调节因素和发生机制尚不十分清楚。国内外研究报道［7］，脑组织在创伤性出血、损伤等情况下其内水蛋白通道受体表达升高，但在血压影响下，体内调控系统紊乱、肾上腺素分泌过多或过少而影响其调节范围造成自溶，其内的细胞毒性物质释放，造成神经元周围的体液环境紊乱，加重脑水肿和周围神经损害，导致或加重术后脑功能障碍等症状。本文患者由于术前大量脱水及麻醉药的抑制作用，打开脑膜后颅内压下降等原因导致血压调节失衡血压降低，当血压降至90mmHg以下时，影响脑灌注时，发生脑损伤［8］，我们利用中心静脉压指导液体输注，适当使用多巴胺能够一定程度上提高患者血压，但并不能完全避免术中血压低于90mmHg。

本文结果显示，术中平均SBP 90～140mmHg患者术后脑功能评分与日常生活能力恢复均优于其他血压水平组，此结果提示，创伤性颅内出血病人术中收缩压水平在90～140 mmHg有利于手术后功能恢复，偏高或偏低都会对其预后造成影响，所以在手术过程中应密切注意患者血压水平变化，进行动态监测并严格控制血压平稳，以利于患者手术后顺利康复。然而我们采用多种手段干预血压，仍有部分病例血压控制不理想，所以如何采取更加有效措施保持术中血压在理想范围值得进一步探讨。

［1］马越，冶玉虎 .影响高血压脑出血术后恢复的相关因素分析［J］.山东医药，2009，49（44）：12.

［2］中华医学会神经病学分会脑血管病学组.5中国脑血管病防治指南6摘要（四）［J］.中风与神经疾病杂志，2006，23（2）：132.

［3］傅斌 .微创颅内血肿清除术对高血压脑出血患者功能恢复的影响［J］.中国现代医生，2011，49（23）：4－6.

［4］曹新生，何瑞 .外伤性蛛网膜下腔出血后影响脑功能恢复的相关因素分析［J］.中国实用医药，2009，4（1）：107.

［5］惠卫宁，李向东，惠国桢，等 .急性脑外伤后外周血腺垂体激素的变化及其与脑损伤程度的关系［J］.江苏医药，2009，（11）：1 347－1 348.

［6］王涛 .重型颅脑损伤行标准外伤大骨瓣术后二次脑损伤临床研究［J］.河北医药，2009，31（3）：292－293.

［7］谭源福，曹美鸿，刘运生 .脑灌注对创伤性脑水肿的影响［J］.中华神经外科杂志，2005，21（4）：209－210.