阴道内超声诊断剖宫产切口瘢痕处妊娠26例

刘淑颖 成红宇

1.焦作市妇幼保健院超声科，河南 焦作 454001；2.焦作市博爱县计划生育服务站，河南 焦作 454450

子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）为育龄妇女少见的特殊类型异位妊娠。随着近年来剖宫产率剧增[1]，其发病率亦呈上升趋势，相关文献显示其发生率为0.045%，占有剖宫产史异位妊娠的6.17%[2]。本病早期诊断对预后有较大影响，经阴道内超声可获得比经腹部超声更丰富和特异性的信息。本研究对本院2006年1月—2013年9月经阴道超声诊断的26例CSP患者进行分析，探讨阴道内超声诊断CSP的特点和意义。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组26例，均有剖宫产史，均为子宫下段横切口剖宫产术，其中7例有2次剖宫产史。此次妊娠距剖宫产时间2～13年。年龄20～40岁，平均31岁。停经≤65 d，其中6周12例、7周11例、8～9周3例。临床症状为阴道少量或不规则出血者19例、无症状者7例。26例患者尿妊娠试验均呈阳性或弱阳性。

1.2 方法

采用PHILIPS公司iU22彩色多普勒超声诊断仪。3D9-3v腔内变频探头，频率5～7.5 MHz。患者检查前排空膀胱，经阴道扫查。

2 结果

26例患者中，子宫轻度增大18例、无增大8例。24例宫腔内无异常回声改变、2例宫腔内可见不均质高回声。14例表现为子宫下段前壁峡部切口处单一存在的孕囊，子宫浆膜层与孕囊之间肌层部分缺失，其他部位肌层回声均匀，其中9例可见胎芽并测及胎心搏动、5例孕囊内尚未见明显胎芽（图1）。

图1 前位子宫下段前壁切口处CDFI表现

宫颈形态失常，宫颈内外口呈紧闭状态，但宫颈管内未见妊娠囊回声。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示滋养血流来自切口部位。12例超声图像表现为子宫下段内膜形态失常，同时在前壁下段切口处见强弱不均的团块状回声，间以杂乱线状回声，使该处呈网格状或海绵状回声，且与周围组织分界欠清。切口处肌层菲薄，厚0.9～4 mm（图2）。宫颈管内未见妊娠组织。CDFI信号可因绒毛侵入、种植肌层程度不同而不同。12例患者中，10例子宫下段非均质病灶区内及周边均见丰富的血流信号，并可见五彩状血流显示，阻力指数（resistance index，RI）为0.28～0.55。

图2 后位子宫下段前壁切口处超声表现

3 讨论

子宫下段CSP是指胚胎着床于既往剖宫产的切口处，其发生机制可能与子宫手术引起的内膜层受损及修复不全、血液供应减少、剖宫产切口愈合不佳、内膜及肌层缺损有关[3]。有学者则认为，人工剥离胎盘、剖宫产术及其他宫腔手术均可造成子宫内膜缺损，形成切口瘢痕处微小裂隙通道[4]。孕卵一旦在此部位着床，即可通过微小通道植入子宫的肌层内并不断生长，严重时绒毛可穿透子宫肌层，造成不良后果。

CSP有两种结局：①妊娠囊向子宫峡部或宫腔内逐渐进展，继续保持妊娠，可能生长至足月妊娠阶段，但伴胎盘植入、前置胎盘的概率显著增加，易导致妊娠期和产后大出血，危及产妇生命，甚至需切除子宫。②妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，滋养层细胞侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、深部植入甚至穿透子宫壁，在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，不及时处理可危及患者生命。超声检查可提供较为典型的影像，如在孕期达7周以上时，孕囊或混合性团块附着处即瘢痕处明显膨隆，而宫腔上部空虚；孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富等。Godin[5]等认为超声诊断CSP的标准：①子宫腔空虚，与孕囊无关系；②清晰可见的空宫颈管，与孕囊无关系；③孕囊位于子宫前壁峡部，根据孕周可有（无）胎芽和胎心搏动；④孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺损或缺如，变成极薄或不连续。另外，在CSP破裂前，盆腔内未探及附件包块或子宫直肠陷凹游离液体。Jurkovic 等[6]认为在孕囊周围应有滋养层血流，呈高速低阻抗状态，RI约为0.4。诊断CSP时，主要依据上述标准并结合全面细致的病史和相关辅助检查，阴道内超声检查是确诊该病的最主要手段。部分患者同时经腹部超声检查，除检查子宫、膀胱和盆腔外，还应注意肝肾间隙和脾肾间隙，以及时发现腹腔内积血情况，因患者处平卧位时肝肾间隙为腹腔最低位。

CSP为少见而危险的特殊类型异位妊娠，预防严重后果、降低危险的关键在于早期诊断。郭玉梅[7]报道的10例子宫CSP中，6例因终止妊娠前未诊断为子宫CSP，治疗过程中均出现大出血。以往多采用经腹超声对该病进行诊断，由于经腹需充盈膀胱，且难以准确显示孕囊周围组织厚度，血流信号显示效果不理想，易造成误诊、漏诊。阴道内彩超结合腹部超声联合诊断效果好。由于阴道内彩超距子宫及宫颈较近，可清晰显示孕囊与子宫切口关系，能详尽地观察孕囊着床处的肌层变化、绒毛侵入情况及血流丰富与否，为较早、较准确地检出CSP提供了良好条件。本组中1例为自行药物流产后，经阴道内彩超检查诊断为CSP，因此需特别与正常宫内出现先兆流产时孕囊下移宫腔下段的情况及宫颈妊娠、子宫峡部妊娠进行鉴别诊断。宫颈峡部的妊娠显示子宫肌层包绕在膀胱与妊娠囊之间，可与CSP鉴别。结合临床，子宫颈峡部妊娠患者可无剖宫产术史，可能有多次人流史，同时出血症状较CSP重得多。腹部超声可使膀胱充分扩张，有助于宫颈妊娠的诊断，此时宫腔空虚，可见子宫内膜，妊娠囊显示在子宫颈管内，颈管膨张，整个子宫形似沙漏状。流产时经阴道超声显示妊娠囊在宫颈管内，CDFI显示妊娠囊缺乏血管，表明妊娠囊已脱离其着床部位，临床流产患者可见到呈指数下降的血清β人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）。在极少数情况下，CSP可能误诊为滋养细胞肿瘤，此时超声扫查显示子宫腔内并无妊娠迹象，但检测到一个高度富血管的混合性包块浸润在子宫肌层，同时血清β-hCG水平高。CSP的诊断在妊娠早期比较容易，但随着妊娠进展，CSP与宫颈妊娠和低位植入宫内妊娠的鉴别变得更加困难。

总之，经阴道内彩超在早期诊断CSP方面具有分辨率高、图像清晰、确诊率高的优点，是经腹超声不能替代的，应作为首选方法。

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[7]郭玉梅.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠10例临床分析 [J].中国实用医药, 2013, 8(28): 123-124.