老年糖尿病的流行趋势和治疗策略

田 慧

(解放军总医院老年内分泌科，北京 100853)

随着我国老龄化的进展，老年人中慢性病的流行已不光是对患者个人、也给社会卫生经济支出带来很多负面影响。约1/5的老年人患有糖尿病，另有2/5的老年人处于糖尿病前期状态，控制糖尿病的发展对老年人晚年的健康生活意义重大。

1 老年糖尿病的流行趋势及危害

2011年发布的第六次全国人口普查数据显示，老年人(＞65岁)占8.87%，较2000年上升1.91。2008年和2010年的全国糖尿病筛查显示，老年(＞60岁)糖尿病的患病率分别为20.40%和22.86%，较2002年(6.8%)分别增长 13.6%和16.06%［1～3］。显示在老龄人口增加的同时，老年糖尿病人数也在大幅度增加，约占糖尿病总人数的2/5。虽然发展速度低于中青年人群，但老年人群中糖尿病前期的患病人数远远高于中青年人群［4］。在控制糖尿病快速发展的策略中老年患者是个应该被关注的群体。在老年人群中糖尿病患病率仍可见随龄增长的态势［5］。总体患病率城市略高于农村、女性高于男性的趋势老年人群与中青年人群相似［6］。

在老年人群，糖代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高甘油三酯血症组合存在的代谢综合征在老年人群高达30%～40%。其中患有高血压病和血脂紊乱者，均高于糖尿病的患病率，有数据显示老年人群中无代谢综合征各组分疾病者不到10%［7］，糖尿病患者中合并代谢综合征的其他组分者占92%［8］。

老年(≥60岁)患者中主要是2型糖尿病。近年来随着糖尿病患病率的增加总死亡率也有增高，10年间增长1.12倍［9］，20年间增长4.15和11.61倍［10，11］。糖尿病可致早亡，人均死亡损失寿命年为5.4～6.8人年。均女性高于男性，60岁以上人群明显增加［12～14］，与人口老龄化进展有关。死亡原因与欧美国家以心血管疾病为主有所不同［15］，国内报道主要是心、脑血管疾病［16］。其次为恶性肿瘤、肺部感染、肾功能衰竭。在老年人中，高血压和血脂紊乱(高LDL－C，低HDL－C)是心脑血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍［17，18］。低 BMI和吸烟也是增加老年死亡的风险因素［19］。糖尿病相关死亡主要是高血糖高渗状态、低血糖及合并症。血糖及多项代谢指标控制不良，治疗目标不明确是增加老年患者死亡率的重要因素。缺乏良好生活方式和自我管理能力是老年糖尿病患者预后差的主要决定因素［20］。

2 老年糖尿病的临床特点和治疗目标的探讨

糖尿病可能涉及每个患者老年后的10～30个生命年，此间个体差异很大。老年糖尿病可分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两部分。前者胰岛β细胞功能多较差，早发病、血糖波动大、胰岛素治疗需求多。后者是老年人中新增糖尿病的主体，以胰岛素抵抗、餐后高血糖为多见，单以空腹血糖为评定标准漏诊率高。即使是联合空腹血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)做筛查时，仍有1/3的漏诊率。这种状况在医疗条件相对差的农村更明显，涉及到我国约占65%的老年人群［21］，是导致诸多老年糖尿病患者延误了早期诊断和治疗时机的因素之一。

糖尿病病程是糖尿病相关合并症发生的重要影响因素，老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两组糖尿病病程相差较大。美国一组数据分析除发生糖尿病直接影响的视网膜病变老年前患糖尿病组(39.4%)高于老年后新发糖尿病组(12.6%)外，合并心脑血管病变、外周血管和外周神经病变的比例两组相当［22］。大血管病变的发生，更多与暴露于多重心血管风险因素有关。在全国调查中，老年慢性肾病(CKD)的常见病因第一为慢性肾小球肾炎(30.6%)，糖尿病肾病(25.1%)、高血压肾病(20.5%)分别位于其后［23］。提示对老年糖尿病患者的脏器损伤需做多因素综合评估和综合治疗非常重要。

一项对老年糖尿病发生肾损害的因素分析，因糖尿病所致仅占31%。糖尿病、高血压病程10年以上较＜10年组肾脏病变检出率分别增长2.4倍和7.8倍，5年和5～10年组间无差异［24］。在选择HbA1c控制标准的诸多研究中，仅UKPDS和DCCT有长于10年的研究数据，选择HbA1c＜7.0%为强化控制目标有远期获益的结果。冠心病和糖尿病等危症的研究经10年观察才得到糖尿病心血管危害的确切数据［25］。其他研究多在5年左右，很难看到控制血糖对控制大血管合并症发展的直接获益，提示慢性高血糖的损害有一定时效性。VADT、ACCORD和ADVANCE研究亚组分析中，强化降糖在糖尿病病程较短，入组HbA1c水平较低和/或无CVD病史的患者中获益更加明显。另一些研究也显示早期开始的优化治疗，严格控制血糖可看到远期的获益。而基线病程＞5年者的严格治疗未见到远期获益的结果［26］。提示老年糖尿病的治疗应关注早期开始的优化降糖治疗，以求长期获益。

欧洲老年糖尿病的多中心纵向研究结果显示，在考虑了年龄、性别及糖尿病病程等危险因素之后，HbAlc水平增高与全因死亡、心血管疾病和缺血性心脏病的风险相关［27］。优化降糖的获益，也受增龄、预期寿命、罹患疾病和患者生存状态的影响。其他一些临床研究显示，对于虚弱、预期寿命较短和合并认知功能障碍的患者严格血糖控制(HbAlc＜7.0%)的风险大于获益。一项研究采用决策分析法以生活品质调整后存活寿命为指标，计算年龄在60～80岁的糖尿患者严格血糖控制(HbAlc为7.0%)与适度控制(HbAlc为7.9%)的预期获益［28］。结果显示，在未合并疾病及功能受损组，60～64岁严格血糖控制组预期生活质量获益为106天，75～79岁组则减少到52天。根据共患病及功能受损程度来计算患者额外死亡点值，60～64岁糖尿病病程在10～15年者，预期生活质量获益在基线健康状态良好、预期寿命13.5年的为116天，预期寿命8年的为36天，预期寿命3.9年者仅为8天。提示对预期寿命短、合并疾病多、高龄老人的血糖控制严格未必更多获益。

由上所示，老年糖尿病的治疗目标需个性化分层设置。这也是近年多项糖尿病指南和老年糖尿病专家共识［29］的一致意见。

3 老年糖尿病的治疗策略和控制目标

老年糖尿病的治疗策略主要包括四个方面，首先力荐早查(高危人群的定期糖尿病筛查)、早防(起始于糖尿病前期的生活方式干预)、早治(有条件早启动口服降糖药治疗，适时联合基础胰岛素治疗，及早控制高血糖)原则，争取长期获益;其二，需在综合评估的基础上，制定个性化的治疗目标;第三，治疗时不仅关注血糖的控制，还要全面控制心血管病变危险因素;第四，兼顾获益和风险，注意保护脏器功能，改善老年人的生活质量。

对老年患者的综合评估涉及五个方面(五弦定音):①血糖的波动特点和总体控制水平;②自身胰岛β细胞调节功能;③伴存的其它代谢异常(代谢综合征各组分，高低密度脂蛋白胆固醇血症，高尿酸血症/痛风)及血管病变风险因素(高同型半胱氨酸血症，睡眠呼吸暂停综合症等);④有无糖尿病并发症、脏器功能异常及其他影响预期寿命的疾病;⑤患者自身影响治疗依从性的因素(自我管理能力，生活自理能力，医疗条件)。

在评估后遵循糖尿病治疗的五个方面(五驾马车)，督促和教育老年患者及家属学习糖尿病防治知识，加强自我管理和监测的能力，合理、适度的控制饮食，因人而异的采取不同形式的运动，个性化选择降糖药及应用模式。生活中告诫患者注意饮食量、运动量和降糖药物用量之间的三点平衡，力争平稳适度降低血糖，达到安全的控制目标值。

老年糖尿病血糖控制目标各学术机构发布的指南也有所不同，本人更推荐中华医学会内分泌学会的分层准标［30］，应用于老年患者，适应人群有所调整(表1)。综合控制目标推荐中华医学会糖尿病学会2010年指南［31］中的各项标准(表2)。其中血压的控制标准，近年研究也提倡根据患者的年龄、心血管疾病危险度、合并疾病等情况有所区分。一般情况下老年糖尿病患者的血压控制标准建议放宽至＜140/85 mmHg［32］。合并慢性肾脏病变(CKD)白蛋白尿的患者仍以＜130/80 mmHg为宜，但不希望＜110/70 mmHg。血尿酸建议控制在＜360 μmol/L［33］。

表1 老年糖尿病HbA1c控制标准(建议)

表2 中国2型糖尿病的控制目标(CDS，2010)

老年糖尿病患者不仅疾病状态差别很大，对糖尿病治疗的认知水平和自我管理能力也相差很大，总体血糖控制水平不佳。作为慢性进展性疾病，提高患者自己防病治病的主动性是非常重要的举措，在老年人群也不例外。包括加强糖尿病防治知识的宣传教育，根据患者的具体情况安排随诊计划，提高患者和/或协助者的治疗依从性，争取更多获益。

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