4·20雅安大地震致脑静脉窦损伤的救治经验

杨志刚，杨成蓉，张德明，李秋霖

(四川省雅安市人民医院神经外科，四川 雅安 625000)

2013年4月20日四川省芦山县发生7.0级大地震，共造成近200多人遇难失踪，近2万人受伤。震后统计表明，颅脑损伤约占全身各处损伤的15%，仅次于四肢伤，居第2位，但是死亡率和致残率高居身体各部位创伤之首，早期死亡率可高达40%［1］。笔者作为震中唯一的一所三甲医院的神经外科医生，第一时间参加大批伤员的救治，但是仍有一部分颅脑损伤患者，特别是静脉窦损伤患者，因为道路中断救治不及时或方法不得当，而造成较严重后果。因此，如何实施早期正确救治，对挽救伤员的生命、提高存活者的生存质量等至关重要。笔者结合文献，总结本次地震致脑静脉窦损伤破裂出血患者的救治经验，以期提高救治效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 “4·20”地震我科救治脑静脉窦损伤5例，占同期收治地震脑外伤伤员的8.06%、特重型、重型脑伤伤员的21.74%，均接受手术治疗，占地震颅脑损伤开颅手术的17.24%。其中6岁左右儿童2例，21～55岁成人3例。入院时GCS评分5分2例，6～9分3例，失血性休克3例。损伤原因:骨折片刺伤4例，骨折撕裂1例，均为开放性颅脑损伤致破裂。损伤部位:上矢状窦中段2例，后段1例，横窦2例。3例合并有硬膜外血肿，2例合并颅内多发血肿及脑挫伤。破口:0.5 cm以下2例，0.5～1.0 cm 2例，1.0～1.5 cm 1例。

1.2 治疗方法 入院后抗休克治疗的同时，立即急诊行头颅CT检查，积极做好术前准备，备足血源，建立2条以上的有效静脉输液通道，在余震不断的情况下，快速进入手术室(危房)抢救。采用气管内插管全身麻醉，手术步骤:均采用延长原伤口入路。①显露并暴露周围颅骨:以自动牵开器牵开创口，细致地检查骨折情况，在静脉窦的外周钻孔，并将各骨孔之间的骨质咬除，暂时保留覆盖于静脉窦上的骨质，将损伤的周围区显露好。②准备硬脑膜牵引线与肌肉筋膜片:在移除静脉窦表面的骨折片前，在窦的两侧各做一经硬脑膜的牵引缝线，并准备好肌肉片或筋膜片。移去骨片发生出血时，将缝线拉拢，使窦的裂口闭合以控制出血。③警慎显露硬膜裂口:用骨膜剥离子先在窦的周围硬脑膜表面轻轻游离骨折片直到静脉窦处，最后将游离的骨折片迅速从窦的表面剥下。如无大的出血，只需将准备好的牵引线拉拢在一起即可控制出血。对汹涌的大出血，需立即用棉片和左手指将裂口压住以暂时控制出血。然后在强力吸引下，小心地自周边掀起压附的棉片，用5 ml一次性注射器配以5号针头，抽 EC耳脑胶1～2 ml;将大于静脉窦裂口的肌筋膜或骨膜片擦干，用注射器均匀地将 EC耳脑胶喷于肌筋膜或骨膜，将损伤静脉窦血吸干，快速将EC耳脑胶肌筋膜片顺势粘贴在破口，明胶海棉上放置棉片压迫3～5 min后，移去棉片，不再出血，修补成功。

2 结果

5例患者术后7天内均行CT扫描，证实修补处无再出血、无大面积脑组织水肿。

3 讨论

本次地震静脉窦损伤患者均为垮塌建筑物砸伤所致，多因开放性颅脑损伤中凹陷骨折的骨片刺伤所致，亦可见于线形骨折的撕裂伤。裂伤的程度可轻可重，裂孔的形状或为线形，或为不规则的瓣状，少数也可为横向断裂。最常见的静脉窦损伤是上矢状窦，其次为横窦，其他静脉窦损伤极为少见，手术中发现静脉窦区出血，电凝止血可能导致窦壁裂口收缩扩大，出血会更加凶猛。因此，对于静脉窦区附近有骨折、异物嵌入、颅骨凹陷、硬膜外血肿、硬膜下血肿等损伤，应当在手术前估计到有静脉窦损伤、破裂的可能，应给予充分估计到静脉窦破裂的部位和大小，在纠正休克、备足血源和必要的医用胶、缝线，建立多条静脉通道，以及安排有熟练手术经验的专科医生手术等前提下手术［2］。

地震突发大量颅脑损伤伤员，现场急救或就诊时，对于头部中线、后枕部等静脉窦区域损伤，活动性出血、失血休克患者应迅速建立多条有效静脉通道，补充血容量、输血、抗休克治疗，并紧急简单缝合包扎控制出血，积极安排后送有神经外科专科医院，并积极术前检查、准备后手术。若出血控制困难，则应在积极抢救休克的同时迅速安排简单快捷的X射线片或CT检查，紧急开颅止血;情况不允许者，甚至只能紧急开颅探查止血，此时若待休克纠正后再手术，可能延误、甚至错失挽救患者生命的手术时机［3］。

地震脑静脉窦损伤手术治疗适应证、方法与普通脑静脉窦相似，唯压榨、打击为主的地震伤可能静脉窦损伤发生率与严重程度偏高，处理条件简陋，更强调迅速有效地修复损伤实现彻底止血。静脉窦损伤的手术方法较多，应具体情况具体对待。既能做到迅速控制致命性大出血，又能保持窦腔血流的通畅是此手术的关键，如果静脉窦壁裂口窄而长，全部显露有困难时，可以沿静脉窦的长轴表面留一窄的骨桥，在静脉窦的两侧硬脑膜(注意尽量缝合硬脑膜外层)，于颅骨下面放一长条状明胶海绵，将两侧缝线结扎于骨桥表面上。如果出血汹涌，应先显露损伤处静脉窦的两端，在静脉窦损伤处两端的窦壁表面和颅骨内板间放入一棉片卷，再将放棉片卷两侧硬脑膜缝线吊起，既能有效地控制出血，又能保持静脉窦通畅。破口较大者，需在损伤窦区两侧作与窦平行的切口，通过使用止血钳阻断血流，然后根据其损伤的具体情况选择相应的方法来处理，尽管地震脑静脉窦损伤后出血汹涌，在积极有效输血、止血、抗休克治疗基础上，只要影像诊断确切，术前准备充分，术者有一定静脉窦损伤处理经验与知识，术中沉着、冷静，根据脑静脉窦损伤类型选择相应的修补方法，大多能够达到解除静脉窦压迫，防止静脉窦阻塞造成的神经功能缺损及颅内压升高，清除插入静脉窦内的碎骨片或异物，保证静脉回流通畅的手术目的［4］。

［1］ 顾建文，沈毅，李运明，等.芦山地震住院伤员伤情流行病学调查研究［J］.实用医院临床杂志，2013，10(5):18－22.

［2］ 黄乾亮.外伤性硬脑膜静脉窦损伤诊疗分析［J］.中国社区医师(医学专业)，2010，12(13):36.

［3］ 赖湘，叶敏，张文波，等.创伤性颅内静脉窦损伤急诊手术治疗［J］.国际医药卫生导报，2012，1(1):25－26.

［4］ 陈礼刚，江涌.颅脑创伤救治现状及规范化治疗［J］.实用医院临床杂志，2009，6(4):35－36.