CT导向氩氦刀治疗肺部原发肿瘤的影像学疗效评估

黎浩良 谭志坚

肺癌的治疗进程极其缓慢，五年生存率不超过17%，多数患者在诊断肺癌一年内经历各种痛苦症状而死亡。从本世纪初开始，各家著名癌症中心也开始在起源于上世纪的姑息医学运动的基础上大力开展症状控制研究。氩氦刀冷冻治疗作为治疗失去手术机会肺癌的一种新方法，是靶向治疗肺部肿瘤的微创方法之一。我院从2006年6月引入氩氦刀治疗系统，已治疗原发肺癌106例，取得良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例以2006年6月～2012年2月我院经病理学确诊，不能手术或不愿手术的肺癌患者，且自愿接受氩氦刀治疗的住院患者106例，男59例，女47;年龄48～86岁，腺癌42例，鳞癌64例。合并肺内转移转移5例，共112个病灶，单发病灶98例，多发灶8例。氩氦刀共治疗108个病灶。肿瘤直径1.3～9.0 cm。其中病灶直径＜2 cm 13个，2～4 cm 57个，＞4 cm 38个。

1.2 仪器

氩氦刀靶向手术治疗系统。刀直径分别为2、3、5、8 mm。应用TOSHIBA Aquilion 16层螺旋CT扫描机。患者配备心电监护设备。

1.3 方法

了解影像资料中的肿瘤大小、部位及与邻近组织关系，确定每次治疗的病灶数和对病灶拟采用的穿刺术式，标出需要避开的较大血管和支气管等。术前在肿瘤体表投影上黏贴一排状须与扫描方向垂直的金属标记再次进行定位扫描，利用扫描层面确定氩氦刀的种类(单刀或多刀组合)、方位，并确定刀头端进入瘤体内的最近点(须尽量避开肋骨、胸椎及肩胛骨的影响)做好标记。设计原则是单刀或多刀组合冷冻所形成的冰球尽可能包容瘤体组织且冷冻范围应尽可能大于肿瘤边缘1 cm以上。

1.4 手术方式

患者采用仰或侧卧位，视具体病灶位置而定，于穿刺体表投影点行局部麻醉。依据术前扫描照片所确定的进针方向、角度、深度等因素，嘱患者予以呼吸配合，把氩氦刀穿刺针刺入肺部肿瘤中外部，期间需观察患者反应，以确定是否增加局麻剂量。再将氩氦刀插入瘤体内。启动手术系统，先冷冻，升温，再冷冻，再升温。术后常规再扫描一次，了解冷冻治疗效果及有无出血、气胸等并发症，并予以对症治疗。

1.5 统计方法

运用列表对所有资料进行统计分析。对数据进行列表予以对比。

1.6 疗效评价方法

1.6.1 疗效评价标准 手术前后进行CT扫描，测量肿瘤大小和CT值，术后定时复查，观察病灶变化。参照实体瘤的最新疗效评价标准(RECIST)目标病灶的评价:全部病灶消失维持4 w(CR)，病灶两个最大垂直径乘积缩小50%维持4 w、最长径总和缩小30%维持3 w(PR)，病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PR(SD)，病灶两个最大垂直径乘积增加＞25%或最长径总和＞20%(PD)。

1.6.2 CT 影像评价［1－3］①根治性冷冻:CT 显示有效冷冻范围大于肿瘤边缘1 cm以上，且冰球包绕覆盖全部肿瘤组织者。其疗效接近手术切除，如无淋巴结转移，有望达到根治。②显著减瘤冷冻:CT显示冷冻覆盖肿瘤体积80%以上。③有效减瘤冷冻:CT显示冷冻覆盖肿瘤体积70%～80%者。④无效减瘤冷冻:CT显示冷冻覆盖范围小于瘤体60%以下，可基本视为无效。总有效率=冷冻覆盖范围大于瘤体70%以上瘤灶数/总冷冻瘤灶数×100%。以冷冻前后同一部位CT值下降30 HU作为判断瘤细胞已灭活的参考指标［1－2］。图1～图4为冷冻治疗示例图。

2 结果

肺部原发肿瘤CT引导下氩氦刀靶向治疗术前、术后病灶CT影像改变:随着冷冻治疗开始后，肿瘤区缓慢出现一个类圆形，以刀尖为中心的低密度冷冻区域，与周围组织有明显界限。参照实体瘤的疗效评价标准进行评价，术后1、3、6个月复查，结果见表1。

氩氦刀治疗后随访复查，大部分肿瘤平均直径均较前缩小，以直径4 cm以下最明显，特别是直径小于2 cm的病灶，随访复查部分病灶消失并且大部分病灶纤维化或不同程度的中心坏死空洞。

表1 经氩氦刀靶向治疗术后复查病灶大小的变化n(%)

3 讨论

3.1 肺部氩氦刀靶向冷冻治疗后影像变化

氩氦刀治疗后CT扫描病灶呈明显低密度改变，冷冻结束后，CT扫描显示病灶范围多较治疗前有所增大，其原因可能与邻近组织出血、炎症相关［3］。随着时间推移，术后1、3、6个月复查CT显示大多数直径小于4 cm的肿瘤逐渐缩小，治疗区域出现液化、坏死区，坏死组织机化和纤维索条状改变。本研究显示，当原发肿瘤直径＞4 cm时，因病灶体积较大，容易出现病灶冷冻不彻底，肿瘤组织残存，从而导致病灶复发，术后复查显示部分病灶体积增大。

3.2 CT影像对疗效的评价

肺部肿瘤经氩氦刀靶向治疗，其疗效与有效杀伤肿瘤细胞的范围明显相关［1－2］。对于较大肿瘤，因病灶范围较大，特别在多刀联合治疗下仍难以覆盖的病灶，其冷冻治疗效果明显下降，并且在多刀的损伤下更容易导致发热、气胸、血胸等并发症。通过手术前后CT扫描图像中的病灶密度变化作为判断依据。冷冻后CT扫描显示其CT值较术前明显下降，冷冻前后同一部位CT值下降30～50 Hu作为肿瘤细胞灭活的参考指标［1－3］.按病灶直径大小显示，对于刀尖所能冷冻覆盖的范围，与其治疗效果明显相关。对于中央型肺癌(CT提示肺门肿块)，在穿刺治疗中，难度较大，需格外小心避开肺门大血管及气管，对施术者的要求较高，具有一定的偶然性，因而治疗受到很大限制，影响疗效。

3.3 氩氦刀治疗肺部原发肿瘤疗效评价

统计数据提示术后复查病灶平均直径较治疗前均有缩小。以直径4 cm以下最明显，中央型肺癌患者的治疗效果不佳，笔者不建议采用该治疗方法。对于直径小于1.0 cm的病灶，因病灶较小或发病部位难以达到理想的穿刺效果，需加以慎重考虑，综上所述，对于治疗因各种原因不能手术治疗的周围型肺癌，CT导向氩氦刀治疗是一种重要的局部姑息治疗手段之一［4－6］，CT影像学是其疗效评估的重要依据。

［1］王洪武.现代肿瘤靶向治疗技术［M］.北京:中国医药科技出版社，2005:77－141

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［3］李宝平，周云芝，尹晓明，等.肺部肿瘤CT导向氩氦刀冷冻治疗前后的影像表现［J］.中华放射学杂志，2007(7):745－749.

［4］王洪武，张燕群，罗晶，等.CT引导下经皮穿刺氩氦靶向治疗肺癌的临床应用［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27(5):311－314.

［5］刘育新，刘达信，黄浩枝，等.低剂量CT引导下经皮氩氦刀微创治疗肺部肿瘤的研究［J］.现代医院，2010，10(7):13 －17.

［6］刘育新，刘达信，黄浩枝，等.低剂量CT影像引导下肺部肿瘤微创治疗的研究［J］.现代医院，2012，12(4):12 －16.