闭合性Ⅱ区眼外伤的超声生物显微镜观察

李赟 姚勇 朱靖 谢田华 殷丽

闭合性Ⅱ区眼外伤主要波及眼前节，从角膜内皮到晶状体后囊膜，包括睫状突，临床表现多样，包括前房积血、虹膜根部断离、晶状体脱位、晶状体混浊，还有一些肉眼不易观察到的病变，如前房角后退、睫状体脱离［1］。传统的检查方法如裂隙灯显微镜、B超、X线等，在闭合性Ⅱ区眼外伤的检查诊治中有一定的局限性，超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查可通过非接触式近距离的全方位眼前节超声检查对眼前节伤情有更清晰、全面的了解，有利于对伤情进行准确的评估和及时有效的治疗［2］。本研究对2010年3月～2012年12月在我院就诊的闭合性Ⅱ区眼外伤进行了UBM检查，通过图像采集，结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2010年3月～2012年12月在我院就诊的73例(75眼)闭合性Ⅱ区眼外伤进行UBM检查，其中2例为双眼外伤，其余为单眼外伤。男性63例(65眼)、女性10例(10眼);年龄10～75岁，其中20岁以下8例，21～40岁 48例，40岁以上 17例，平均(38.24 ±15.78)岁;右眼30 例，左眼41 例，双眼2 例。受伤的原因包括拳脚击伤(44眼，58.66%)、木棍击伤(12 眼，16%)、爆竹炸伤(7 眼，9.33%)、硬物弹伤(7眼，9.33%)及玩具枪击伤(5 眼，6.66%)。

1.2 方法 采用天津索维电子技术有限公司生产的SW-3200型全景UBM，探头频率50 MHz，纵横向分辨率 50 μm，显示分辨率0.01 mm，探测深度 5 mm，显示延迟深度3～12 mm。检查时嘱患者仰卧位，眼内滴入盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，结膜囊置18～22 mm眼杯，眼杯内注入适量灭菌水，排除气泡;探头浸入眼杯内，保持探头与欲探查部位垂直;自顺时针转动探头一周探查中央、12、3、6、9点处的图像，并依据病情需要采集其他钟点的图像。在同一经线上尽可能向后进行扫描，观察前房、瞳孔、前房角、虹膜和睫状体等改变来采集图像，详细记录检查结果。

2 结果

对入选患者眼前段结构UBM进行扫描，根据所获得的眼前段图像所显示不同程度的损伤进行分类如下。

1)前房积血34眼，占45.3%(34/75眼)。正常前房为无回声区，前房积血时根据出血时间、程度的不同，呈不同表现。新近发生的出血且出血较多时，前房内为密集不均匀点状回声。由于患者仰卧位检查，出血一般在虹膜前表面，并随体位改变而改变(图1、2)。出血较多时，不均匀的回声充满前房。若出血一段时间内未被完全吸收可表现为虹膜表面的膜状中高回声，且该膜状回声是否遮挡房角亦清晰可见。

2)房角后退28眼，占37.3%(28/75眼)。当睫状体发生撕裂时，睫状体和巩膜间仍联系紧密，UBM显示睫状肌内出现裂隙状无回声区，这在前房角镜下无法观察到。睫状体环形肌和纵行肌撕裂的结果造成房角后退，使前房加深，房角增宽加大。UBM显示房角呈圆钝状，小梁虹膜夹角角度增大。浅层撕裂:仅葡萄膜小梁裂开，虹膜与巩膜突脱离附着关系，其余部分尚正常。中度撕裂:即睫状肌纤维撕裂，睫状体之间有提示睫状肌撕裂的无回声暗区，房角狭长圆钝(图1)。深度撕裂:虹膜与巩膜完全分离，睫状体撕裂呈深沟状，巩膜突完全暴露，房角明显增宽呈圆钝状。

图1.前房内可探及点状回声，由于仰卧检查，受重力影响下方回声较上方回声强，为血细胞堆积所致。虹膜与巩膜突脱离附着关系，睫状肌之间可见无回声暗区，房角狭长圆钝

3)虹膜根部断离17眼，占22.6%(17/75眼)。大多数虹膜根部断离UBM图像显示虹膜与巩膜、睫状体完全分离，而睫状体和巩膜则完全粘连在一起。在离断处虹膜回声不连续，可见无回声通道(图2)。若为完全虹膜缺失，UBM检查在整个前房内均无法扫查到虹膜回声。

图2.虹膜与巩膜间可探及无回声区，虹膜局部缺如

4)睫状体脱离29眼，占38.6%(29/75眼)。根据睫状体与巩膜突间的附着位置关系，将睫状体脱离分为睫状体断离和睫状体上腔渗漏两类。睫状体断离18例，占24%(18/75眼)。UBM图像显示巩膜突与睫状体附着点分离，或解剖位置改变，或者前房与睫状体上腔之间完全交通，形成睫状体分离房角漏(图3)。睫状体上腔渗漏11例，占14.6%(11/75眼)。UBM图像显示巩膜突与睫状突间附着紧密，可见巩膜与睫状体间无回声区，其间见丝状或条索状联系，或睫状体平坦部层间分离，均表现为360°脱离(图4)。睫状体上腔渗漏中包含睫状体浅脱离3例，单纯型睫状体脱离，脱离高度较小。UBM显示为强回声的巩膜与中低回声的睫状体间无回声区(图5)。

图3.睫状体与巩膜间可探及无回声区，睫状体上腔与前房完全沟通(即睫状体离断的离断口)，形成房角漏，睫状体回声较正常增厚，睫状突前移、前旋推顶根部虹膜

5)晶状体脱位9眼，占12%(9/75眼)。UBM图像显示全脱位，晶状体脱入前房，前房可探及晶状体回声;若脱入玻璃体腔内，则晶状体回声缺如。半脱位，不同方位晶状体赤道部与睫状突间的距离不等(图6)。

6)晶状体混浊3眼，占4%(3/75眼)。正常情况下，晶状体为纺锤形中强回声光环，内部为无回声区。外伤性白内障的UBM图像显示为晶状体回声局限性增加(图7)。

图4.睫状体与巩膜附着紧密，如果360°全周均为同样表现及无离断口，即睫状体上腔渗漏

图5.睫状体脱离高度较小，巩膜与睫状体间可见狭长无回声区，即睫状体浅脱离

图6.晶状体位置异常，前房深度不一致，不同方位晶状体赤道部与睫状突间的距离不等

图7.晶状体回声局限的增加

3 讨论

闭合性眼损伤分类是根据损伤的病理情况进行，分区基于眼球损伤的解剖学位置。Ⅰ区外伤只累及在外部的球结膜、角膜和巩膜的表层;Ⅱ区波及眼前节，从角膜内皮到晶状体后囊膜，包括睫状突，如前房出血，瞳孔散大，晶状体混浊和悬韧带断离;Ⅲ区深达眼后节，包括从晶状体后囊膜及睫状体平坦部之后的内部结构:睫状体平坦部、脉络膜、视网膜、玻璃体和视神经［1］。Ⅰ区损伤在裂隙灯显微镜下即可较全面、清晰地观察;如果屈光介质清晰，也较容易观察到Ⅲ区的内层情况;由于虹膜、睫状突等结构的遮挡，Ⅱ区损伤的深层结构则成为常规检查的盲区［3］。

以往对眼球挫伤时眼前段的检查主要依靠裂隙灯显微镜、检眼镜、B超、X线及CT等，但是，这些常规检查在闭合性Ⅱ区眼外伤的诊断及治疗中有一定的局限性。由于Ⅱ区眼球壁的解剖结构和功能的特殊性，该区的损伤可直接影响眼的屈光成像、房水的循环、眼压的调节，导致视功能急性或慢性下降。因此了解睫状体和相邻组织的情况，对闭合性眼外伤的诊断和治疗有着至关重要的作用。裂隙灯显微镜和检眼镜检查常需屈光间质透明，外伤前房积血等屈光间质混浊则无法进行观察。眼B超的频率一般为10 MHz，超声近场区分辨率较低，对角巩膜缘后5 mm的眼球壁及其相邻组织无法获得清晰的图像，不能发现睫状体与脉络膜浅脱离，以及睫状体分离，且操作过程中可能会加重外伤邻近组织的损伤。X线平片对Ⅱ区的巩膜、睫状体及周边部玻璃体病变无阳性表现。CT断层的最小层厚为2 mm，显示率相对较低，眼球壁结构呈中密度的环状影，不能分辨Ⅱ区巩膜和睫状体结构，对于睫状体损伤的细微结构及周边部细小的玻璃体混浊不能清晰成像［4］。

UBM是20世纪90年代发展起来的一种新型眼科B超影像学检测工具，是高频换能器和B超结合的产物［5］。和以往常规检查方法相比，UBM具有动态、无创伤、高分辨率和不受屈光间质影响等特点。针对闭合性眼外伤，其水浴检查属于非侵入性的检查手段，探头并不接触眼球表面，对眼球不产生二次损害［6］。UBM换能器的频谱高，一般在50～100 MHz，中轴及侧向分辨率约为50 μm，能够提供较为清晰而全面的活体眼前段结构图像，获得类似低倍光学显微镜的图像特征。超声穿过混浊的屈光间质、巩膜和虹膜组织，能清晰地显示Ⅱ区巩膜、睫状体及周边玻璃体的细微结构。因此，非常适合于眼球挫伤后，早期有屈光间质混浊的眼前段组织损伤的观察［7］。本组眼挫伤者中虹膜根部断离的17眼中，有6眼前房积血量达3级(William分级)伴眼压升高。因积血的遮挡，裂隙灯显微镜下无法确定是否存在虹膜根部断离或断离范围有多大，但通过UBM能够了解这些情况，如离断范围大、眼压高则需及早处理积血，修复离断区，防止角膜血染［8］。

目前，UBM已被广泛用于临床检查及研究［9-10］。UBM的应用可减少闭合性Ⅱ区眼外伤时漏诊和误诊机会，为其诊断和治疗提供准确的指导，使伤者能得到早期治疗的机会，减少并发症的发生，提高生活质量，更可给后期复查及判定手术疗效提供依据。

［1］赵堪兴，杨培增.眼科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:5.

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［8］王海波，黄红深，张繁友.超声生物显微镜在眼前段挫伤的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2006，28(9):692-694.

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