对高危儿构建“六联动”干预模式的实证研究

广西柳州市第二妇幼保健院 （545007）廖立红 刘芳 苏允鹏 刘娟 蓝玲玲 刘柳英

在一些发达国家和地区，对高危儿进行早期干预已成为关注的焦点[1]。以社区为基础，以家庭为中心的多学科协调合作的干预模式在向职业化、多样化的方向发展，并趋于成熟[2][3][4]。而在国内，大部分基层医疗保健机构对高危儿没有统一规范的管理[5]。在此背景下，我院创建了“六联动”的早期干预模式，探索了一种多功能的工作体系。本文针对此模式及其有效性进行研究，以期为我国高危儿管理工作的发展提供参考，现报告如下。

1.对象与方法

1.1 对象

本研究采用高危因素的定义是“指胎儿与新生儿易受内外环境中某些不利因素影响而发生病理变化的一些危险因素”[6]，选择2011年～2013年6月我院新生儿科出院的“低血糖、高胆红素血症、颅内出血、早产、窒息、足月小于胎龄儿”6种具有明确高危因素病例作为研究对象；而且样本中排除了先天畸形和遗传代谢性疾病及合并其他系统严重疾病的患儿。按照自愿和知情同意的原则进行分组，以自愿参加“六联动”早期干预模式的151名患儿为试验组，不愿参加“六联动”早期干预模式而接受其他治疗方式的162名患儿为非试验组。

1.2 方法

1.2.1 “六联动”早期干预模式概述

本课题在复习相关文献的基础上构建出对高危儿进行“医院与家庭干预联动”、“共性与个性化干预联动”、“个体与集体干预联动”、“医疗与教育干预联动”、“监测与指导干预联动”、“家长与患儿干预联动”的“六联动”早期干预模式。该模式的特点是：以医院为基础，以家庭为中心的联动干预结构；以一对一干预为主，以集体干预为辅的联动干预方式；以医疗技术为支撑，以教育技术为主体的联动干预技术；以监测手段为先导，以指导手段为保障的联动干预过程；以帮助家长提高养育患儿的能力为关键，以促进高危儿体格和神经系统的发育为根本的联动干预目标；从而体现出对高危儿干预的整体性、系统性和连续性。

1.2.2 对试验组干预的工作流程及主要工作内容见下图。

附图 “五联动”早期干预模式的工作流程及主要工作内容

1.2.3 对试验组的主要干预策略与方法

1.2.3.1 建立高危儿健康档案和随访制度。向高危患儿家长阐明早期干预的目的和意义，介绍早期干预的内容，取得家长的同意与合作，自愿填写健康档案和跟踪随访表。签定随访服务协议，明确双方职责。定期记录患儿生长情况及随访情况。

附表1 试验组与非试验组的可比性条件比较

附表2 试验组与非试验组的各项有效性指标比较

1.2.3.2 针对研究对象的具体情况，有选择地安排“一对一”的相关干预。主要活动有对干预组制定出早期干预计划，在运动、神经、智力发育等方面进行评估评价，根据婴儿不同年龄段，给家长提供个体化的训练方案及营养指导，内容包括：动作、语言、认知能力及个人社会交往4个方面。对发育迟缓或落后的，确诊及疑似脑瘫的患儿积极给予早期干预及康复治疗。

1.2.3.3 通过集体干预方式进行各种主题性活动。①按不同年龄段每月举行一次讲座及亲子示范活动，帮助家长掌握科学的育儿知识。②按每3个月年龄段分组进行每月一次的主题训练，以提高适应性、大运动、精细运动、语言和个人社交五个能区水平；每次40分钟左右。活动的程序一般包括“提出问题→示范性训练→点评与讨论→总结与反馈→布置家庭作业”5个环节。

1.2.3.4 运用咨询与辅导技术对家长进行个别式干预。①根据相关检查与测评的情况，进行宣教与指导。②就如何进行家庭建设与家长进行沟通与辅导。③根据每个孩子的发展特点，提供个性化的家庭干预方案给家长。④对家庭干预作业情况进行检查与辅导。

1.2.3.5 指导家长按“目标管理”的理念与方法实施家庭训练。①按鲍秀兰教授提出0-3岁早期干预大纲，实施婴儿健身法。②按照引导式教育法进行早期干预，运用光线、声音、语言、环境刺激等引导手段，科学地调动婴儿的主动意识，促进脑神经的发育。③就体格、认知、动作、语言、情感及社会化发育的突出问题进行针对性的家庭训练。

1.2.4 研究的质量控制

一方面，在方案设计阶段，不仅认真查阅大量囯内外相关文献资料，而且邀请相关领域专家进行论证和修改，以保证方案设计的科学性与可行性。另一方面，在干预实施阶段，采取了相应的质量控制措施，避免和控制可能出现的误差，保证研究结果的真实性和可靠性。

主要措施有：①制定干预服务的工作制度、流程和质量控制标准，并纳入到医院医疗质量控制体系范围。②日常干预工作由3名专家进行日常化督导。③加强团队的培训，每周进行一次工作研讨会或业务学习。④平均每两个月随机抽取10%左右的样本进行有效指标的监控性评估。⑤对课题人员岗位月工作绩效指标进行考核，强化工作人员的质量管理意识与能力。

1.2.5 观察指标

1.2.5.1 选择体重、身长作为体格生长发育指标，分别在出生时、3、6、9、12个月进行测量。

1.2.5.2 采用鲍秀兰制定的“中国新生儿20项行为神经评分法”(NBNA )[7]对新生儿在出生后3～7天进行行为神经筛查。

1.2.5.3 采用全身运动质量评估法（GMs）[8][9]可超早期预测脑瘫等严重神经行为缺陷，通过录像评估法研究对象的标准化，统一在3月龄±1周（纠正年龄）时进行记录，记录10～15min，将该次评估结果纳入研究，该评估法有较高水平的信度[11]，同时也配合进行婴儿52项神经运动检查，可发现轻、中度异常的神经行为，对异常儿童采取及时、积极的干预治疗措施。

1.2.5.4 采用盖泽尔发育诊断量表（Gesell）[12]对样本在6个月(±1周)、12个月(±1周)时获取其在大运动、精细运动、适应能力、言语、个人-社交5个能区的发育商（DQ）水平。该量表是用来衡量婴幼儿心智发展水平的核心指标之一； DQ的等级划分为：≥ 86分为正常，76～85分为边缘状态，55～75分为轻度发育迟缓，4O～54分为中度发育迟缓，≤39分为重度发育迟缓。

1.2.6 伦理问题

研究工作严格按照“知情同意”、“尊重人群”、“保护隐私”、“对人有益无害”等基本原则进行。所有干预对象都本着自愿加入的原则实施，干预前说明目的和意义，干预过程及时与监护人进行沟通。相关信息的收集向研究对象说明目的，并保证涉及其隐私的问题完全遵循保密的原则。对非试验组中有意愿进行如单项的药物、推拿、按摩等治疗或非整体性、系统性和连续性的治疗方案的也进行相应的服务。

1.2.7统计方法

采用SPSS 15.0统计软件包对数据进行统计，主要是通过t或2检验反映差异的显著性水平，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与非试验组干预前的可比性比较

取出生体重、身长、性别、NBNA评分、诊断高危因素病例数作为试验组与非试验组干预前的可比性指标进行考察，结果见表1。从结果可知，两组间各项指标的差异均无统计学意义（p＞0.05），表明两组具有可比性。

2.2 试验组与非试验组干预后的有效性指标比较

结果显示，干预后，GMs评估和言语2项指标的组间比较中差异有统计学意义（p＜0.05），在体重和适应能力、大运动、精细运动、个人-社交4个能区的发育商（DQ）这5项指标的组间比较中差异有统计学意义（p＜0.01），而身长这项指标的组间比较中差异则在0.001显著水平上有统计学意义；提示干预后试验组的各项有效性指标都分别优于非试验组水平。具体结果见附表2。

3 讨论

3.1 研究[13]认为，我国现行的0～3岁高危儿早期干预模式是依托三级妇幼保健网进行管理运行的，实行中存在许多问题。而且也有研究[14]认为国内尚未有统一规范的高危儿早期干预管理模式。本研究也认同这些观点，并在长期的实践与理论研究中，逐渐领悟并构建出“六联动”的早期干预模式，这种研究定位具有重要的现实意义。而且，本实证研究也证明了此综合性早期干预模式的可靠性与可行性，值得进一步推广。

3.2 本研究结果表明，干预后试验组在保证正常的营养生长状况下，评估的干预效果具有可靠性；说明对高危儿进行整体性、系统性和连续性的“六联动”的早期干预效果明显。而众多国内外学者研究显示，错过了0～3岁这一中枢神经系统代偿的最佳阶段，中枢神经系统的损伤将是不可逆的，科学的早期干预对修复损伤的神经功能效果明显[15][16][17]。本研究的干预效果支持了这种观点，并认为科学的早期干预在操作层面上应注意理论支撑以及干预结构、内容、方式、过程、技术等具体问题的匹配性。

3.3 在本研究的干预方案中，我们将提高家长的科学养育意识与能力作为一个极重要的目标加以考虑，这是因为高危儿早期干预是一个长期发展的过程，干预效果受到诸多因素影响。因此，家长对早期干预的观念与能力决定其依从性，这也是进行干预并提高干预效果的关键。为此，我们认为，通过有效的沟通，增加家长对高危儿早期干预的理解及对医护人员的信任感，强化家长在日常干预活动的自我效能感等措施是影响家长依从性的决定性问题。