规律间断硬膜外注药方式复合不同穿刺点在分娩镇痛中抑制爆发痛的临床观察

何亮亮 倪家骧 李玄英 李秀华 郑淑月 李 娜 李 芳

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京100053)

根据人体解剖结构特点，研究［1］显示在硬膜外腔隙间断快速输注与持续输注相比，由于较高的注射压力，药物分布更加均匀、广泛。Castro等［2］证实在L4神经根分别注射0.5、1、2 mL造影剂后24%、27%、33%的受试对象可扩散至相邻神经根，随着容量增加，神经阻滞范围相应扩大。因此，注射速度与注射容量是获得理想阻滞范围的前提。研究［3-7］表明，规律间断硬膜外注射(regular intermittent epidural injection，RIEI)与持续硬膜外给药方式相比，麻醉药用量更少，且抑制爆发痛效果更佳。但是，在药物容量恒定的情况下，结合规律间断硬膜外注射方式，选择不同椎间隙穿刺行硬膜外分娩镇痛，是否可有效抑制爆发痛的发生，目前国内尚未有相关报道。本研究旨在观察规律间断硬膜外注药方式复合不同穿刺点在分娩镇痛中对爆发痛抑制的临床效果。

1 资料和方法

1.1 病例选择和分组

本研究为随机、单盲、对照研究。经首都医科大学宣武医院伦理委员会批准，产妇或家属均签署知情同意书。选择要求分娩镇痛的初产妇90例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄22～38岁，体质量56～93 kg，身高152～171 cm、妊娠≥36周、单胎、头位、宫口扩张3～5cm，产前未服用镇静、催眠药，无神经、精神类疾病病史，凝血功能未见异常，穿刺部位未见感染。采用数字表法，随机分为3组(每组n=30):L2－3组(A 组)、L3－4组(B 组)与 L4－5组(C 组)。

1.2 硬膜外穿刺实施和分娩镇痛方法

产妇均于分娩镇痛前开放上肢静脉通道，鼻导管吸氧2～3L/min，监测产妇血压(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、SpO2及胎儿心率(fetal heart rate，FHR)，记录疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS):0分=无痛，10分=无法忍受剧痛。所有产妇均取左侧卧位，A 组、B 组、C 组分别经 L2－3、L3－4、L4－5椎间隙行硬膜外穿刺技术，成功穿刺后向头端置管3～4cm，回抽导管内未见血液或脑脊液后，注射标准药液试验剂量5 mL，观察5 min后，追加标准药液负荷剂量10 mL。乙醇涂擦法测试温觉消失平面，待产妇温觉平面到T10，VAS＜4时接BCDB-F型电子镇痛泵，镇痛泵内装有标准药液100 mL(标准药液为0.75%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液)。镇痛泵给药方案设定:冲击剂量8 mL+锁定时间15 min+背景规律间断冲击剂量8 mL，1次/h。3组均无背景持续输注剂量，规律间断注射时间自注射试验剂量1 h后开始。

若镇痛期间产妇因爆发痛(VAS≥4)追加冲击剂量8 mL，则自追加时点起重新间隔1 h规律间隔注药(例如:产妇在前一次规律间断注射冲击量8 mL后20 min，因爆发痛出现而自控追加单次冲击量8 mL，那么下一次规律间断注射冲击量8 mL的时间则是从因爆发痛追加药物的时间起开始重新计时至1 h后)。宫口开全时停药，待胎儿娩出后继续给药直至会阴侧切或裂伤缝合完毕。3组产妇在硬膜外注射试验剂量(5 mL)+负荷剂量(10 mL)30 min后，如温觉消失平面未达到T10或单侧阻滞不全或VAS≥4，以及镇痛期间连续2次追加单次剂量8 mL后VAS持续≥4的产妇视为镇痛失败，排除本研究。

1.3 观察指标

(1)记录产妇 HR、BP、RR、SpO2以及胎儿心率(FHR);(2)记录镇痛前(T0)以及镇痛后(注射试验剂量开始计时)10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、宫口开大7 ～8cm(T5)、宫口开全(T6)时VAS、改良Bromage评分(0为髋、膝、踝关节可充分屈曲，1为仅膝、踝关节可屈曲，2为仅踝关节可屈曲，3为三关节均不能屈曲)，镇痛60 min后，每1 h记录1次，至分娩结束;(3)感觉阻滞平面(温觉消失为标准)镇痛后30 min内每10 min测量1次，此后每1 h测量1次，直至分娩结束;(4)记录爆发痛发生情况;(5)记录罗哌卡因、舒芬太尼药物用量;(6)记录镇痛时间(自实施硬膜外分娩镇痛开始至宫口开全停药)、产程时间以及分娩方式;(7)记录产妇缩宫素用量及产后出血量;(8)记录镇痛期间出现低血压、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应;(9)记录新生儿体质量、出生1 min、5 min时Apgar评分;(10)产妇满意度评分(不满意为0分，十分满意为100分)。

1.4 统计学方法

统计分析采用GraphPad Prism version 5.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析法，偏态分布的计量资料以M(Q)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数和表分数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

3组产妇均成功实施硬膜外分娩镇痛，无1例退出本研究。3组产妇年龄、身高、体质量、孕龄、镇痛前宫口扩张度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 分娩镇痛前后疼痛视觉模拟评分(VAS)

与镇痛前相比，3组产妇在实施分娩镇痛后VAS均明显降低(P＜0.05)，但3组间VAS比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。

2.3 分娩镇痛前后改良Bromage评分

与镇痛前相比，3组产妇在实施分娩镇痛后改良Bromage评分无明显变化(P＜0.05)，3组间改良Bromage评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表2。

2.4 分娩镇痛最高阻滞平面、镇痛时间、药物用量对爆发痛、产程、分娩方式影响

A组与B组的最高阻滞平面均至T5，明显高于C组T7(P＜0.05);镇痛时间、麻醉药物用量3组间差异均无统计学意义(P＞0.05);3组间爆发痛发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，3组间产程及分娩方式比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 疼痛视觉模拟评分Tab.1 The results of visual analogue scale scoring［M(Q)］

表2 改良Bromage评分Tab.2 The results of the modified Bromage score［M(Q)］

表3 分娩镇痛时间、最高阻滞平面、药物用量、爆发痛、产程、分娩方式观察Tab.3 Observation of duration of labor analgesia，maximum block segment，consumption of anesthetic，breakthrough pain，stage of labor and delivery mode (±s)

表3 分娩镇痛时间、最高阻滞平面、药物用量、爆发痛、产程、分娩方式观察Tab.3 Observation of duration of labor analgesia，maximum block segment，consumption of anesthetic，breakthrough pain，stage of labor and delivery mode (±s)

*P＜0.05 vs Group C;A:epidural puncture procedure at L2－3;B:epidural puncture procedure at L3－4;C:epiduralpuncture procedure at L4－5.

Index Group A Group B Group C 04 278±111 Maximum block segment/［M(Q)］T5(T5－ T6)* T5(T5－T6)* T7(T7)Amount of ropivacaine/(mg·min－1) 0.14±0.04 0.14±0.02 0.15±0.04 Amount of sufentanil/(μg·min－1) 0.6±0.4 0.5±0.8 0.6±0.6 Breakthrough pain/n(%) 3(10.0) 4(13.3) 5(16.7)1 3(10.0) 3(10.0) 3(10.0)2 0 1(3.3) 1(3.3)3 0 0 1(3.3)Stage of labor/min The first 455±120 451±132 462±128 The second 50±17 48±14 52±16 The third 8±4 9±3 9±4 Delivery mode/n(%)Instrumental delivery 1(3.3) 2(6.7) 0 Cesarean section 5(16.7) 5(16.7) 6(20.0)Duration of labor analgesia/min 266±98 271±1

2.5 分娩镇痛对新生儿Apgar评分影响

3组产妇无1例新生儿出生后1 min、5 min Apgar评分≤7，组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。3组新生儿体质量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表 4。

2.5 分娩镇痛中缩宫素用量、产后出血量、不良反应发生率、产妇满意度情况

3组间缩宫素用量与产后出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05);A、B、C 3组产妇瘙痒发生率较高，依次为50%、45%、45%，但差异无统计学意义(P＞0.05);B组、C组各1例产妇出现低血压并主诉恶心，可能与体位性低血压有关，改变体位并吸氧后缓解，3组间恶心、呕吐、低血压发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05);A、B、C 3组产妇满意度分别为95(92－100)、100(90－100)、96(90－100)，组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 新生儿Apgar评分、体质量观察情况Tab.4 Observation of Apgar score of neonates and weight of neonates (±s)

表4 新生儿Apgar评分、体质量观察情况Tab.4 Observation of Apgar score of neonates and weight of neonates (±s)

A:epidural puncture procedure at L2－3;B:epidural puncture procedure at L3－4;C:epidural puncture procedure at L4－5.

Group Number of case Apgar score Weight/g Post-delivery 1 min＞7 Post-delivery 5 min＞7 A 3 113±284 B 30 30(100) 30(100) 3 093±325 C 30 30(100) 30(100) 3 122±334 30 30(100) 30(100)

3 讨论

本研究结果表明，复合规律间断硬膜外药物注射方式，行L4－5椎间盘间隙穿刺产妇最高阻滞平面低于L2－3、L3－4组，但分娩镇痛效果相似，可有效抑制爆发痛，3组间爆发痛发生率差异无统计学意义。

规律间断注射与持续输注方式相比，药物在硬膜外腔隙分布更均匀，阻滞范围更广泛，减少麻醉药物用量的同时，可有效降低爆发痛发生率，但穿刺椎间隙的选择尚无统一标准［4-9］。L2－3、L3－4或 L3－4、L4－5椎间隙在多个研究中分别作为靶穿刺点并复合规律间断硬膜外药物注射方式用于分娩镇痛获得满意临床效果，间接证明 L2－3、L3－4、L4－5椎间隙均具备成功实施分娩镇痛的解剖条件。而本研究结果表明:分娩镇痛期间，3组产妇疼痛VAS与镇痛前相比明显降低，3组间疼痛VAS差异无统计学意义，爆发痛发生率相似，分娩镇痛临床效果确切，直接验证了L2－3、L3－4、L4－5椎间隙均可成功实施分娩镇痛的可行性。

与持续输注方式相比，规律间断硬膜外药物注射方式可明显降低产妇运动阻滞发生率，改良Bromage评分与本研究结果相似［4］。Fettes等［5］报道运动阻滞发生率较本研究高，可能与药物浓度不同(罗哌卡因0.2%vs罗哌卡因0.1%)有关。

Wong 等［6］选择 L2－3、L3－4椎间隙复合规律间断硬膜外注射方式在分娩镇痛期间爆发痛发生率明显高于本研究 L2－3、L3－4组(50%vs 10%、13.3%)，可能与药物(种类+浓度)不同(罗哌卡因0.1%vs布比卡因0.625%)及给药方式不同(蛛网膜下腔注射首次剂量+RIEI vs硬膜外腔隙注射首次剂量+RIEI)有关，但前期研究 (L2－3、L3－4)［7］与本研究(L2－3组、L3－4组)结果相似(15%vs 10%、13.3%)。Capogna 等［4］选择 L3－4、L4－5椎间隙在分娩镇痛期间爆发痛发生率略低于本研究中 L3－4、L4－5组(8%vs 13.3%、16.7%)，可能与首次剂量容量不同(20 mL vs 15 mL)及RIEI剂量不同(10 mL vs 8 mL)有关，而Fettes等［5］的研究(L3－4、L4－5)与本研究(L3－4组、L4－5组)结果相似(20%vs 13.3%、16.7%)。

尽管 L4－5组产妇最高阻滞平面低于 L2－3、L3－4组(T7 vs T5、T5)，理论上仍可成功阻滞第一产程中子宫收缩的痛觉传等通路:子宫A及C纤维经T10～L1脊神经后根进入脊髓［10］。而本研究数据表明在镇痛后30 min、60 min、宫口开大7～8cm 及宫口开全时，C组产妇VAS持续保持在0，进一步证实镇痛效果确切。未见分娩镇痛中复合规律间断硬膜外药物注射方式选择 L4－5椎间隙穿刺头端置管镇痛的失败病例［4］。

与笔者前期研究［7］结果类似，A 组(50%)、B 组(45%)、C组(45%)瘙痒发生率较高，可能与舒芬太尼有关，可自行缓解，但未影响产妇对分娩镇痛的满意度评分，均为95、100、96。3组产妇无1例出现严重不良反应、新生儿出生后1 min、5 min无1例患者Apgar评分≤7，是重要的临床安全性参考标准之一。

综上所述，L2－3、L3－4、L4－5复合硬膜外规律间断药物注射方式，均可有效抑制爆发痛且取得良好镇痛效果，可选择解剖结构定位清楚且穿刺较易的椎间隙行硬膜外分娩镇痛。

［1］Hogan Q.Distribution of solution in the epidural space:examination by cryomicrotome section［J］.Reg Anesth Pain Med，2002，27(2):150-156.

［2］Castro W H，Gronemeyer D，Jerosch J，et al.How reliable is lumbar nerve root sheath infiltration［J］.Eur Spine J，1994，3(5):255-257.

［3］George R B，Allen T K，Habib A S.Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia:a systematic review and meta-analysis［J］.Anesth Analg，2013，116(1):133-144.

［4］Capogna G，Camorcia M，Stirparo S，et al.Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia:the effects on maternal motor function and labor outcome.A randomized double-blind study in Nulliparous women［J］.Anesth Analg，2011:113(4):826-831.

［5］Fettes P D，Moore C S，Whiteside J B，et al.Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labor［J］.Br J Anaesth，2006，97(3):359-364.

［6］Wong C A，McCarthy R J，Hewlett B.The effect of manipulation of the programmed intermittent bolus time interval and injection volume of total drug use for labor epidural analgesia:a randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2011，112(4):904-911.

［7］何亮亮，徐世琴，汪福州，等.规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩镇痛背景给药法的效果［J］.中华麻醉学杂志，2009，29(11):1050-1052.

［8］张育苗.硬膜外麻醉用于分娩镇痛的效果观察［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，14(12):1771-1772.

［9］杨荣.硬膜外自控镇痛分娩89例临床分析［J］.临床误诊误治，2010，23(S1):76.

［10］谭冠先.疼痛诊疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:211.