利多卡因胶浆表面麻醉复合小剂量丙泊酚在老年无痛胃镜检查中的应用

姜 华 郭玉娜

(1.国家康复辅具研究中心附属康复医院麻醉科，北京100176;2.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京100053)

胃镜检查是一项常规侵入性操作，常用于明确病因诊断，但由咽喉部感觉神经丰富经咽喉部入镜，极易发生呛咳、恶心、屏气等不良反应，患者依从性差，使很多食管、胃、十二指肠疾病得不到及时正确的诊断，导致错过最佳的治疗时机。对于合并心血管疾病的老年患者，行常规胃镜检查时所引起的强烈的心理和心血管应激反应亦可以诱发严重的合并症。国内近年来越来越提倡镇静麻醉下的无痛胃镜检查，丙泊酚、芬太尼等静脉全身麻醉药物已成为无痛胃镜的常规麻醉方法。但仍有部分患者在麻醉和检查过程中出现循环波动较大，并有体动、恶心、呕吐、憋气等反应，影响胃镜检查操作［1］。本研究旨在探究利多卡因胶浆表面麻醉复合小剂量丙泊酚在老年患者胃镜检查中的应用，以探讨的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学宣武医院美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists)ASA II～III级，门诊预约、自愿接受无痛胃镜检查的65岁以上老年患者156例。其中，男性73例，女性83例，患者年龄66～86岁，体质量44～80kg，采用数字表法随机分为2组:①单纯丙泊酚麻醉组(P组，n=78)，单纯使用丙泊酚注射的静脉麻醉;②复合表面麻醉组(LP组，n=78)，口服利多卡因胶浆复合丙泊酚静脉麻醉。排除严重器质性心血管疾病(ASA＞III级)，明显认知功能障碍以及严重出凝血功能障碍的患者，所有入组患者均签署知情同意书，本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会审核。

1.2 主要药物

盐酸利多卡因胶浆(江苏济川制药有限公司)，丙泊酚注射液(西安立邦制药有限公司)。

1.3 麻醉方法

1.3.1 术前准备

分别向2组患者交代可能存在的麻醉风险及相关合并症，所有患者签订知情同意书。术前完善血常规、出凝血时间、肝功能、乙型肝炎表面抗原检查，备好吸引器、麻醉机、氧气、抢救设备和药品。术前常规禁食8h，禁水4 h。高血压患者舌下含服硝酸甘油，血压维持在收缩压120～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压70～90 mmHg。

1.3.2 麻醉操作

1)复合表面麻醉组(LP组):患者入室后平卧，常规输注乳酸钠林格液，用多功能监护仪检测血压(blood pressure，BP)、脉搏氧饱和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)，记录操作前基础生命特征。首先让患者含服2%盐酸利多卡因胶浆10 mL，待患者感觉舌头变大，咽喉部麻木后，嘱其取左侧卧位，鼻导管吸氧3～5 L/min，静脉缓慢注射丙泊酚0.8～1.5 mg/kg，速度以15 mg/10 s为宜，待患者进入麻醉状态，睫毛反射消失后开始胃镜检查。若取病理、异物等操作，时间过长，患者出现体动，则可追加丙泊酚10～30 mg，再行操作检查。如期间出现血压下降，可在扩容同时给予麻黄碱5～10 mg静注，维持循环稳定。操作结束胃镜退至胃大弯上部时停止注药。检查结束后观察30 min左右，患者完全清醒后，由家人陪同出胃镜室。

2)单纯丙泊酚麻醉组(P组):不予口服利多卡因胶浆表面麻醉，应用丙泊酚注射液1.0～1.8 mg/kg缓慢注射，待患者入睡，睫毛反射消失后开始胃镜检查，其他与LP组无差别。

1.4 观察指标

观察记录胃镜检查前、中、后多功能监护仪连续监测收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、HR、SpO2。记录检查时呛咳反应和检查后咽部不适情况。记录丙泊酚用药量。检查后待患者完全清醒，询问复检的接受程度。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用u检验，计数资料用例数和率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2组患者的性别、年龄、体质量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。检查前和检查中，2组的SpO2、HR、BP比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表1)，检查中所有患者均无明显呼吸抑制发生。LP组异丙酚用药量明显低于P组(P＜0.05)，P组患者有12例呛咳，29例出现检查后咽部不适，32例拒绝再次接受胃镜检查，LP组患者无呛咳反应和检查后咽喉不适，所有患者均可接受再次检查，组间比较差异有统计学意义(P ＜0.05，表2)。

3 讨论

胃镜检查是诊断胃、十二指肠等疾病的一种常规可靠方法，但是，老年患者在接受胃镜检查时，常产生焦虑与紧张心理，胃镜对咽喉、食管、胃的刺激可出现恶心呕吐、咽喉部痉挛、心动过速、血压升高、躁动等不良反应，严重者可导致心脑血管意外等严重后果［2-3］。行胃镜检查时，患者精神紧张、胃内大量注气或过快吸气等因素致迷走神经兴奋，肺血管痉挛和通气－换气功能障碍致低氧、高碳酸血症。咽喉部和食管神经丰富，胃镜对咽喉和食管的刺激可直接导致交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，冠状动脉痉挛，心肌缺血缺氧，血压升高、心率增快，导致术中可能出现心血管意外，这对于有隐匿型心脏病的患者非常不利［4］。咽部局部麻醉，可有效地降低咽部对不良刺激的敏感性，明显抑制胃镜检查对咽、喉、会厌的强烈刺激，减少伤害刺激的产生和传入，进而降低了胃镜检查所需静脉麻醉深度，使丙泊酚所需用量明显减少［5］。目前利多卡因表面麻醉能够很有效的去除咽喉部刺激，复合丙泊酚增强麻醉效能，减少术中呛咳，使得丙泊酚用量减少，镇静深度降低，对循环影响降低，去除了合用芬太尼时的呼吸抑制叠加效应，检查操作顺利，患者生命体征更趋于平稳［6］。

表1 两组检查前SpO2、HR、BP比较Tab.1 Cardiovascular values before，during and after gastroscopy examination between two groups (±s)

表1 两组检查前SpO2、HR、BP比较Tab.1 Cardiovascular values before，during and after gastroscopy examination between two groups (±s)

SPO2:pulse oxygen saturation;HR:heart rate;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;LP:group LP;P:Group P;Δ1 mmHg=0.133 kPa.

Item Number of case Before examination During examination 30 min after examination 8.4 65.5 ±11.2 69.3 ±7.7 LP P LP P LP P SpO2/% 78 94.0 ±2.4 95.0 ±1.2 97.0 ±2.4 94.0 ±1.7 96.0 ±2.1 95.0 ±1.2 HR/min －1 78 68.0 ±5.3 67.0 ±5.9 68.0 ±5.3 78.0 ±5.9 65.0 ±5.3 67.0 ±6.1 SBP/mmHgΔ 78 140.0 ±9.16 138.0 ±9.47 138.0 ±9.1 146.0 ±9.4 136.0 ±8.7 137.0 ±8.5 DBP/mmHg 78 7.5 ±10.1 0.3 ±8.4 67.5 ±10.1 77.3 ±

利多卡因胶浆是由盐酸利多卡因加去泡剂、黏合剂等配置而成的无色或淡黄色黏稠液体，将它含于口中片刻咽下即可达到表面麻醉作用，绝大多数患者咽喉反射受到不同程度抑制。而且，利多卡因胶浆还可松弛平滑肌，减少腺体分泌，去泡剂能显著祛除胃内泡沫以确保视野清晰。黏合剂有润滑作用和在消化道保留时间长的特点，减少胃镜导管对患者咽喉部的刺激，并能有效地稳定老年患者的心肺功能，提高麻醉效果和进镜成功率。但其单独应用时患者处于清醒状态，患者往往恐惧、焦虑、效果不尽如人意［7］。多项研究［8-9］表明，2%利多卡因胶浆由于黏膜附着力强，可以迅速吸收入血，对咽喉的镇痛作用优于利多卡因喷剂和静脉应用利多卡因。

丙泊酚是一种静脉麻醉药，具有起效迅速、诱导平稳、作用时间短，反复使用体内无蓄积，镇静作用强，苏醒快而完全，抗呕吐作用等优点，特别适用于门诊无痛胃镜检查，使原本不舒服的胃镜操作被更多的患者接受，增加了患者检查和复查的信心，利于术者仔细观察消化道管壁管腔，提高了胃镜诊断的准确率。但丙泊酚镇痛作用弱，为完善效果，常需加大用药量。然而，对于老年患者，随着剂量增大，对呼吸循环的抑制作用也随之增强，且苏醒延迟［10-12］。

本研究中，相比于单纯丙泊酚麻醉下的胃镜检查组，复合表面麻醉的胃镜检查组呛咳反应和咽喉不适的发生率明显减少，本组患者均表示可以再次接受胃镜检查，明显高于单纯丙泊酚麻醉组。2组患者检查前、检查中、检查后的血流动力学差异无统计学意义，检查后随访均无明显的咽喉肿痛、胃擦伤等合并症。

作者通过此麻醉镇痛方法的研究发现，老年患者行胃镜检查，采用口服利多卡因胶浆复合小剂量丙泊酚麻醉，可减少丙泊酚的用量，减少血流动力学波动，提高患者的复检率，是一种安全、有效、无痛苦、风险低，易于接受的可行的麻醉方法。

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