全脊髓毁损术治疗截瘫后神经痛的临床研究

赖光辉 李玄英 倪家骧

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京100053)

截瘫后慢性疼痛是脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)的常见合并症之一，发病率为11% ～94%［1］，Cruz-Almeida等［2］报道，至少80%的SCI患者存在慢性疼痛，其中1/3为重度疼痛，Norrbrink等［3］研究表明，神经病理性疼痛(neuropathic pain，NP)是SCI慢性疼痛的重要组成部分，至少占40%，而且70%的病例中，NP出现在损伤平面以下，由于SCI后疼痛发生机制复杂，尽管在SCI后疼痛的细胞和分子病变的研究方面已经取得部分进展，但仍有很多患者忍受着疼痛的痛苦，全脊髓毁损术在临床被用于治疗下胸段及腰骶段脊髓损伤后神经痛取得一定效果，现将首都医科大学宣武医院疼痛科对14例截瘫后神经痛患者进行全脊髓毁损术情况进行报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取首都医科大学宣武医院14例脊髓损伤导致截瘫患者，男性13例，女性1例，患者年龄45～64岁，均为外伤导致不同程度脊椎椎体骨折及脊髓完全性损伤截瘫，患者截瘫指数为6级，病程1～30年不等，其中5例患者外伤手术后疼痛即刻发生，9例患者于外伤手术后半年至数年后出现疼痛，疼痛发生在下腰部、臀部、双髋、双下肢、双足等部位，呈持续性抽搐、刀割、酸胀、电击样疼痛伴或不伴烧灼感，术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为8～10分。

1.2 手术方法

行损伤阶段磁共振检查和体格检查明确脊髓损伤阶段及感觉缺失平面，以确定毁损阶段。

CT定位确定穿刺节段，在其棘突两侧0.5 mm标记穿刺点，局部麻醉下经椎板钻孔经硬膜囊向脊髓置入穿刺套管至脊髓前角。CT再次的定位，两颗穿刺导管位于同一平面且位于脊髓两侧中外1/3，置入射频针(图1)。

图1 射频针穿刺进入脊髓Fig.1 Radiofrequency needle into the spinal cord

行感觉、运动诱发电位测试，成功后行85℃射频热凝，每一点位2～3 min，之后边退针边射频直至脊髓后缘。

1.3 效果评价

患者术后第1天、第7天，至出院前采用VAS，出院后采用门诊或电话随访疼痛缓解情况，应用加权值计算:0～25%为无效，25% ～50%为有效，50% ～75%为显效，75% ～100%为治愈。

2 结果

14例患者中13例术后即刻疼痛消失至出院，VAS为0分，加权值为100%，1例患者第1次手术后疼痛从手术前9分减小到7分，加权值为22%，1周后再次行上一节段的脊髓毁损后即刻及出院前VAS为2分，加权值为77.78%，在以后的随访中，对于门诊患者继续采用VAS，电话随访采用数字评价量表(numerical rating scale，NRS)。其中1例患者在术后3年疼痛复发，再次行脊髓毁损后疼痛消失，其余患者疼痛均未发生，最长1例为术后至今6年疼痛未在出现。

3 讨论

脊髓损伤大多源于交通伤、坠落伤、暴力等运动性损伤［4］，患者多数为青壮年，损伤后常出现截瘫，功能障碍甚至死亡，损伤引起的椎管连续性破坏，骨折或脱位压迫脊髓，后期的继发损伤如脊髓缺血再灌注等也是造成脊髓功能障碍的主要原因，同时由于脊柱矫形手术不断地开展，医源性脊髓损伤也逐渐增多。研究［5］表明，胸段脊髓损伤患者较颈段及腰骶段脊髓损伤患者更容易发生完全性损伤，其中60% ～70%好发于T10～L2，T12～L1高发占其中的80%，SCI后中枢性疼痛是发生于损伤平面以下痛觉消失区域的疼痛，脊髓损伤患者中疼痛发生率为34%～94%。有53%患者感到疼痛严重，并且认为疼痛干扰了他们的日常生活，中枢性疼痛是一种神经元过度兴奋现象，有研究［6］表明，SCI诱导的树突棘重塑可导致神经元的超兴奋性和神经痛，脊髓损伤后位于IV～V层的背角神经元细胞棘密度增加，棘重新分配，更多棘发育成熟，这是电刺激兴奋性突触后电流增强以及对周围无害和有害刺激兴奋性反应所致。脊髓损伤灶吻侧二级神经元的异常信号传入可能会通过多突触系统得到放大，并上传进入去神经的丘脑或更高级神经元导致疼痛出现在损伤节段以下区域，广动力范围神经元(wide dynamic range，WDR)是脊髓背角中与痛觉信息传递关系密切的二级神经元，也是脊髓中唯一接受多种类型初级感觉纤维传入的神经元，一项关于WDR电生理实验［6］证实。脊髓损伤后WDR早成分放电数减少说明，脊髓损伤可能造成A纤维的传入冲动的阻断，使C纤维的传入活动从A纤维的抑制状态下释放出来，不受控制的C纤维传入冲动将引起脊髓背角WDR神经元的兴奋性持续增高，因而使晚成分放电的潜伏期提前，阈值降低、兴奋性增高。WDR神经元冲动初期发放后，由于缺乏有效地抑制，后继将引起严重的，更长时间的神经冲动发放，这与SCI后的痛觉超敏和痛觉过敏有关。总之，有关SCI后中枢性疼痛发生机制，许多学者从不同角度和水平进行了广泛的研究，戴红［7］从生理、脊髓以及受体3个方面对SCI后疼痛的机制进行了总结:1)生理机制:SCI后所导致的感觉传入缺失。可以引起神经调节紊乱，而这种神经调节紊乱所引起的中枢神经系统兴奋性过高，可能是中枢性疼痛的原因之一。另外，模式发生机制认为，SCI后多导致的感觉传入缺失，可促使脑干下行抑制系统的抑制作用减弱或丧失，激活伤前大脑中对痛觉记忆的神经基质，从而使躯体感觉系统，内脏感觉系统以及交感神经等传入系统传来的非伤害性刺激触发神经元池长时间的异常放电，上传到皮层引起痛觉。2)脊髓机制:脊髓中枢兴奋性过高为发生SCI后疼痛的原因之一。另外，不同类型的上行传导系统损伤与SCI后疼痛的关系不同。3)受体机制:当脊髓节段的脊髓丘脑侧束横断以后，损伤平面以下痛觉传入丧失，其兴奋性递质释放量减少，为了适应这种变化，神经元池及大脑感觉区的兴奋性递质受体的分布可能有不均匀变为均匀且兴奋性降低，从而使体内这类递质稍有增加受体即与之结合，造成持续存在的神经元自发放电活动，产生“持续性疼痛”。随着外界环境，情绪及非伤害刺激量变化，递质释放量亦变化，从而使受体与之结合量变化，出现“间歇性疼痛”及“激惹性疼痛”。

SCI后中枢性疼痛的治疗包括药物治疗、物理治疗、中西医结合治疗等保守治疗方法以及脑立体定向手术，嗅细胞移植，脊髓背角根入髓区切开术和脊髓后角抽吸术等的非保守治疗方法均取得一定治疗效果，但脊髓损伤所致疼痛的患者难治性及其伴随的社会心理挫折感需要研究者对脊髓损伤相关性疼痛及疼痛相关痛苦的产生及维持的病理生理及社会心理机制方面有更深入的理解。射频热凝疗法属于物理毁损性阻滞疗法，在临床应用于慢性疼痛治疗已经30余年，其治疗神经痛的机制是通过射频仪发出高频率射电电流，使靶点组织内粒子运动产生摩擦生热，热凝毁损神经纤维，阻断疼痛信号传导，破坏疼痛传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验，从而达到控制疼痛的目的，Cahana等［8］比较脉冲射频和持续射频热凝对海马层细胞的冲动传播和突触传递的影响及培养的皮质层细胞存活的影响表明，脉冲射频对诱发的突触活动产生短暂的抑制，而持续射频热凝则产生持续的抑制，本研究采取的全脊髓持续射频热凝治疗是从脊髓前角至脊髓后角对脊髓进行完全性毁损，从而将与疼痛有关的传导信号中断取得镇痛作用。

本次临床研究证实持续射频热凝对治疗SCI后损伤平面以下疼痛的有效性，安全性及可行性，14例截瘫患者经过这种治疗后疼痛得到明显缓解，该手术方法适合下胸段及腰骶段脊髓损伤，截瘫指数为6级，损伤平面以下出现疼痛患者，选择患者病情允许的健康脊髓节段，准确定位，严格控制针尖位置及射频温度、射频时间，退针距离是取得成功的关键，同时该术式优点在于，如果截瘫平面许可，可以重复进行，本研究中就有1例患者由于损伤平面选择过低重复实施后疼痛减轻。相对其他非保守治疗方法，该方法对患者创伤较小、安全、有效率较高，价格适合值得临床采纳。有研究［9］表明，37%的颈髓和上胸段脊髓损伤患者和23%的下胸段脊髓或腰骶段损伤患者宁愿忍受大小便功能丧失或性功能障碍以求得疼痛的缓解，脊髓损伤患者中疼痛是一个普遍症状，它影响患者的活动，减低患者整体健康自我评分。本研究中的患者经过治疗后生活质量及社交能力均有明显改善。

［1］Defrin R，Ohry A，Blumen N，et al.Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects［J］.Pain，2001，89(3):253-263.

［2］Cruz-Almeida Y，Martinez-Arizala A，Widerstro EG.Chronicity of pain associated with spinal cord injury:a longitudinal analysis［J］.J Rehabil Res Dev，2005，42(4):585-594.

［3］Norrbrink Budh C，Lund L，Ertzgaard P，et al.Pain in Swedish spinal cord injury population［J］.Clin Rehab，2003，17(3):685-690.

［4］Stevens R D，Bhardwaj A，Kirsh J R，et al.Critical care and perioperative management in traumatic spinal cord injury［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2003，15(3):215-229.

［5］王铁东，王秋石，王俊科.丙戊茶碱对神经病理性疼痛大鼠的镇痛作用及机制［J］.中国医科大学学报，2010，39(4):266-269.

［6］赵晓东，郑鸿溶，赵峰，等.脊髓损伤中枢性疼痛大鼠损伤节段上WDR神经元的电生理变化［J］.首都医科大学学报，2003，25(1):13-14.

［7］戴红.关于脊髓损伤后中枢性疼痛的发生机制［J］.中国康复医学杂志，1998:13(3):142-143.

［8］Cahana A，Vutskits L，Muller D.Acute differential modulation of synaptic transmission and cell survival during exposure to pulsed and continuous radiofrequency energy［J］.J Pain，2003，4(4):197-202.

［9］汪琴，刘宏亮，武继祥，等.综合疗法治疗脊髓损伤后中枢性疼痛［J］.中华医学与康复杂志，2003，25:358-360.