超声引导下星状神经节阻滞有效性及安全性评价

岳剑宁 武百山 王 琦 郭玉娜 刘京杰 何明伟 李玄英 倪家骧

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京100053)

星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)在疼痛医学临床上有着广泛的应用。星状神经节位于第7颈椎横突基底部和第1肋骨颈之间的前方，椎动脉的后方，斜角肌群的内侧，肺尖在其下方。由于周围毗邻许多重要结构，穿刺风险大，目前常规操作已由传统的第7颈椎横突注射改良为第6颈椎横突注射，但SGB操作仍存在风险，可能引起甲状腺损伤、局部血肿、可逆性喉返神经损伤、误入蛛网膜下腔、椎动脉痉挛等不良后果［1］。近年来超声作为影像介入新技术用于神经阻滞而受到广泛重视，超声携带方便，操作简单易行，无放射损伤，且可直视下观察药液分布及针尖与周围组织结构的毗邻关系。本研究通过较大样本，长周期超声引导操作临床观察，对其有效性及安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011年7月至2013年7月间首都医科大学宣武医院76例需行SGB治疗且无禁忌证患者，其中男28例，女48例，患者年龄20～65岁。采用数字表法随机分为常规组(n=38)及超声组(n=38)。使用仪器为美国Terason 2000便携超声仪。常规组共完成SGB操作323例次，超声组完成SGB操作336例次。

1.2 常规组操作方法

前侧入路穿刺法，患者取仰卧位，肩下垫枕，口微张。常规皮肤消毒，术者位于患者体侧，先用食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在食管旁和胸锁乳突肌前缘，环状软骨平面相当于第6颈椎横突处用5号针头与皮肤垂直进针，食指及中指指尖触及第6颈椎横突根部，引导进针，约穿刺2～3 cm触到骨质，表明针尖已经到达第6颈椎横突的根部，退针2 mm，穿刺无异感，回吸无血无液即30 s内分3次缓慢注入0.6%利多卡因8 mL，完成操作。

1.3 超声组操作方法

超声平面内引导穿刺法，患者仰卧，头居中，肩下垫薄枕，常规消毒，采用线阵探头，频率10 MHz，探头方向与颈部矢状面成30°～45°，穿刺针由超声探头外侧进针，与颈部矢状面成45°～75°，规避颈静脉及邻近血管神经，定位C6横突基部，超声监测下针尖到颈动脉下方与横突间，穿刺深度3～3.5 cm，调整注药针头使药液均匀扩散于横突与颈动脉之间，分3次于30 s内注射0.6%利多卡因8 mL，完成操作。

阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳综合征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、鼻塞、眼结膜充血、面微红、无汗、温暖感。

观察手术总操作时间、首次穿刺不成功后再次穿刺率、霍纳综合征发生率、操作中患者明显不适感发生率、多次阻滞后注射部位疼痛发生率、喉返神经阻滞、臂丛神经阻滞、穿刺中异感发生率，局部麻醉药中毒等不良反应。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用u检验，计数资料用例数和率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别、年龄、体质量等基本情况比较，差异无统计学意义。超声组的霍纳综合征发生率为98.5%，高于常规穿刺组的81.1%(P＜0.05)。穿刺中出现明显不适发生率、多次阻滞后注射部位疼痛发生率、喉返神经阻滞、臂丛神经阻滞、局阅麻醉药中毒等不良反应的发生率低于传统穿刺组(P＜0.05)(表1)，常规组出现3例患者因穿刺部位疼痛中断后续SGB治疗，常规组2例患者因为穿刺时明显不适感多次出现后中断SGB治疗。

表1 两组操作时间、重复穿刺率、霍纳综合征出现率及不良反应发生率比较Tab.1 Comparision two groups of operation time，repeated puncture rate，Horner's syndrome appear more incidence rate and adverse reaction between two group n(%)

3 讨论

SGB作为颈交感神经阻滞方法，作用涉及自主神经系统、内分泌系统和免疫系统，对上述系统的功能有调节作用，因而在多种慢性疼痛及非痛性疾患中都有广泛应用。由于SGB治疗需要多次操作，且存在一定的治疗风险，往往需要专业人员经过长时间培训后才能完成，由此限制了其广泛开展和使用。在1978年，Grange等［2］报道了61例患者用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98%，无合并症发生，这是超声定位神经阻滞最早的报道。超声扫描技术近年逐渐变得精良，图像易于解释，设备更加轻便。超声扫描比X线透视、CT和MRI花费少、安全。动态图像能够显示静态扫描不能显示的实时情况，特别适合各种临床穿刺操作的实时引导，而又避免了电离辐射对医患人员身体的伤害。由于解剖标志和神经定位会出现变异，定位操作过程中常常出现穿刺针反复进退和重新定位，即使是有经验的操作者也会碰到这种尴尬的情况，超声定位正好可以减少这种变异所带来的操作问题［3-4］。由于可以在超声图像上看到神经和血管、胸膜和其他组织，以及穿刺针和局部麻醉药的扩散，定位准确且用较少的局部麻醉药即可达到传统方法的治疗效果，从而避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局部麻醉药中毒和气胸等严重合并症的发生，超声引导的星状神经节神经阻滞现有的报道均无严重合并症的发生［5-6］。直接观察靶神经结构和局麻药物的扩散的优势很重要，每当药物扩散不均匀时，超声引导允许医生调整针的位置，此为常规操作和X线透视操作所不具备的。

本研究显示与传统操作技术相比，超声引导对于SGB此类需要反复多次门诊进行的操作，尤为适合。超声引导由于血管神经和气管旁甲状腺等软组织结构清晰可见，且穿刺平面内臂丛和动静脉小分支均清晰可见，这就避免了穿刺过程中误伤血管和神经的风险。根据药液扩散调整针尖位置保证药液均匀分布于星状神经节所在解剖区域，使霍纳综合征出现率明显提高，提高了操作的成功率。超声引导减少了常规操作中的分离气管和动脉的操作，减少了常规操作中针尖触及横突的操作要求，也由此减少了患者在操作过程中的吞咽和呛咳，减少了多次刺激骨膜导致的穿刺部位疼痛，避免了因明显不适导致的治疗中断，使患者对此项治疗的依从性大大提高。超声引导下SGB操作时间与常规操作无明显区别，但是对于肥胖患者，颈部肌肉发达和既往外伤及手术导致颈前部存在瘢痕组织的患者，常规操作失败率大大增加，而对于超声引导并无明显影响。已有报道［6］，随着超声引导技术的熟练程度增加，操作时间甚至会明显减少。

综合考虑超声引导下SGB的有效性和安全性，要明显优于常规操作。已有报道［7-8］，初学者经过短期培训即可完成此类操作，面对慢性疼痛诊疗过程中的大量SGB治疗需求，超声引导下的SGB是一种值得推广应用的技术。

［1］Bhatia A，Flamer D，Peng P W.Evaluation of sono anatomy relevant to performing stellate ganglion blocks using anterior and lateral simulated approaches:an observational study［J］.Can J Anaesth，2012，59(11):1040-1047.

［2］Grange P，Foster P A，Pretorius L K.Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block［J］.Br J Anaesth，1978，50(9):965-967.

［3］Yoo S D，Jung S S，Kim H S，et al.Efficacy of ultrasonography guided stellate ganglion blockade in the stroke patients with complex regional pain syndrome［J］.Ann Rehabil Med，2012，36(5):633-639.

［4］Siegenthaler A，Mlekusch S，Schliessbach J，et al.Ultrasound imaging to estimate risk of esophageal and vascular puncture after conventional stellate ganglion block［J］.2012，37(2):224-227.

［5］Lee M H，Kim K Y，Song J H，et al.Minimal volume of local anesthetic required for an ultrasound-guided SGB［J］.Pain Med，2012，13(11):1381-1388.

［6］Jung G，Kim B S，Shin K B，et al.The optimal volume of 0.2% ropivacaine required for an ultrasound-guided stellate ganglion block［J］.Korean J Anesthesiol，2011，60(3):179-184.

［7］杨帆，杨邦祥，肖红，等.初学者超声引导下星状神经节阻滞与传统星状神经节阻滞准确性与安全性比较［J］.中国疼痛医学杂志，2008，14(6):374-375.

［8］兰培丽，孟凌新.星状神经节连续阻滞联合神经妥乐平治疗颈源性头痛的临床观察［J］.中国医科大学学报，2011，40(6):559-561.