C－型臂引导下阻滞复位术治疗颈源性头痛的临床对照研究

何明伟 曾庆文 刘 景 刘长信 倪家骧*

(1.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京100053;2.黑龙江省明水县人民医院疼痛科，黑龙江明水县151700;3.北京中医药大学东直门医院按摩疼痛科，北京100048)

颈源性头痛是颈部疾病最终导致颈神经病变引起慢性、单侧或双侧头痛为主要临床特征的疾病，如颈椎间盘疾病、颈椎小关节退变及颈部肌肉血管病变等引起的头痛［1］。目前，颈源性头痛的治疗集中在颈椎，包括颈椎旁神经阻滞、臭氧注射、颈椎硬膜外腔连续阻滞，国内也有手法按摩治疗，但是C－型臂引导下高位颈椎旁阻滞联合手法复位的治疗方法还未见报道。首都医科大学宣武医院疼痛科与东直门医院按摩疼痛科联合作了一些研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月至2012年9月，在首都医科大学宣武医院疼痛科及东直门医院按摩疼痛科就诊并符合试验条件的颈源性头痛患者64例，其中男27例，女37例，年龄15～70岁，平均年龄48岁。纳入标准:符合颈源性头痛国际研究组制定的诊断标准［1］，同时满足以下条件:病程不少于6个月;颈椎磁共振(nuclear magnetic resonance，MRI)示:颈2～4椎间盘膨出、突出或变性。其中颈2～3椎间盘膨出20例，突出3例，变性33例;颈3～4椎间盘膨出16例，突出11例，变性43例。排除标准:颈椎病理性骨折、肿瘤、神经系统及其他器质性疾病。病程:头痛6个月～5年。将64例患者采用数字表法随机分为A、B两组(每组32例)。

1.2 治疗及随访

A组接受颈2椎旁注射联合手法复位治疗:颈2椎旁注射，患者坐位，取患侧胸锁乳突肌后缘下颌角水平穿刺，C－型臂定位针尖在横突末端，注入2 mL造影剂(欧乃派克)，再次确定针尖位置在C2横突末端，回抽无血液及脑脊液，缓慢注射0.3%利多卡因10 mL(含曲安奈德5 mg)，观察5～10 min;颈椎手法复位，采用仰头摇正法调整环枢及环枕关节，患者仰卧，术者一手托其下颌，另一手托枕部，将其头作上仰，在适当牵引的同时侧转，缓慢摇动2～3下，嘱患者放松颈部后，将头转至较大幅度时稍加有限度的“闪动力”，多可听到关节复位时的弹响。B组接受颈2椎旁注射治疗:同A组颈2椎旁注射。A组接受联合治疗每周1次，4次为一疗程;B组接受颈椎旁注射治疗每周1次，4次为一个疗程。2组患者椎旁注射治疗后平卧20 min以上，观察生命体征及不良反应，并记录有无合并症。A组患者，先到东直门医院按摩疼痛科接受手法复位，再到首都医科大学宣武医院疼痛科接受颈椎旁注射治疗。治疗后1周、1、3个月末分别对患者进行电话随访，记录患者的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及口服非甾体类抗炎镇痛药的剂量。

1.3 疗效标准

(1)疼痛:按照VAS法评定治疗前后各时期的疼痛变化程度。

(2)镇痛效果评级标准:优:症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，生活、工作恢复正常;良:症状明显缓解、偶尔短暂加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习，有时仍不适;差:症状减轻后几天又复原疼痛，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的1/2，生活、工作难以胜任原工作、自理受限;无效:疼痛如前或加重，体征无变化或加重，活动无变化或加重，生活不能自理。

(3)优良率和失败率:优和良之和为优良率;差和无效之和为失败率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本组2例患者因疼痛剧烈未能坚持完成治疗，2例患者失访排除，60例最终完成治疗与随访，其中A组31例，B组29例。A组患者颈2～3椎间盘膨出11例，突出2例，变性18例;颈3～4椎间盘膨出9例，突出6例，变性23例。B组患者颈2～3椎间盘膨出9例，突出1例，变性15例;颈3～4椎间盘膨出6例，突出5例，变性21例。2组患者在性别、年龄、病程、术前疼痛评分情况等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，符合入组的均衡性实验原则。

2.2 VAS及疗效评定

A、B 2组治疗后1周、1个月和3个月的VAS都较治疗前明显降低(P＜0.05);A组治疗后1、3个月VAS下降值较B组明显增大(P＜0.05)，详见表1。A组治疗后1、3个月的优良率明显高于B组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。各组在治疗期间，只有少数患者出现颈部酸胀感，2～3 d后完全消失，无局部麻醉药进入蛛网膜下腔或血管等严重合并症发生。

3 讨论

颈源性头痛主要由颈椎和/或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的慢性、反复头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，疼痛性质是牵涉痛。颈椎间盘退行性变、膨出、突出等都可以引起髓核的渗出或突出，这些椎间盘物质的释放可直接引起非菌性炎性反应。Saal等［2］首先证实突出的腰椎间盘组织中含有高活性水平的磷脂酶A2(PLA2)，此酶是炎性反应部位产生前列腺素和白细胞介素的限速酶，磷脂酶A2可加速前列腺素等炎性反应介质的产生，诱发无菌性炎性反应。这些炎性反应可以导致神经根水肿，进一步加重颈椎间盘源性神经根炎，诱发疼痛。除了直接产生根性疼痛外，末梢释放炎性介质使分布区域内软组织发生炎性反应也可产生疼痛，这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。高位颈椎旁阻滞消除无菌性炎性反应是目前治疗颈源性头痛的主要手段［3-8］。在笔者前期的研究［3］中，40例颈源性头痛的患者被随机分为A、B两组，A组接受高位颈神经阻滞治疗，B组接受阻滞联合手法复位2种治疗方法，治疗后1～4个月，患者每个月轻、中度头痛天数，重度头痛发作的次数以及每天口服非甾体抗炎药(NSAID)的剂量均较治疗前2个月明显减少，差异有统计学意义(P＜0.01);治疗后1～2个月A、B两组之间相比，差异无统计学意义;3～4个月B组治疗效果明显优于A组，B组阻滞联合手法复位治疗后3～4个月的疗效优于A组单纯阻滞治疗组(P＜0.05)。这一研究不仅证实了高位颈神经阻滞的有效性，更进一步证实了阻滞联合复位治疗颈源性头痛的疗效优于单纯阻滞。但是由于高位颈椎旁血管神经较多，门诊注射风险较大，不利于推广，所以本研究决定在C－型臂引导下，提高精确性、安全性。Zhou等［9］，对31例顽固性颈源性头痛的患者进行了颈1－3神经阻滞，结果28例患者在阻滞后疼痛减轻了超过50%，证实了阻滞的有效性。本项研究中B组的患者在治疗后VAS较治疗前有明显降低(P＜0.05)，治疗后1周有效率100%，考虑本研究入组患者病情相对较轻(平均病程6个月至5年)，治疗在C型臂引导下进行，注射部位精确，能够直接消除神经根周围的炎性反应。在治疗后的第3个月，B组患者的疼痛程度有所恢复，考虑局部阻滞可以短期内消除炎性反应，但是不能从根本上去除导致炎性反应的根本因素，所以还有复发的可能性。怎样才能使疗效更长久，除了有效地去除发病的根本因素，针对不同发病原因的多种方法的综合使用也是慢性疾病的一种治疗趋势。

表1 治疗前后视觉模拟评分(VAS)比较Tab.1 Comparison of visual analogue scale(VAS)scores obtained before and after treatment

表2 疗效比较Tab.2 Comparison of efficacy

在颈源性头痛的发病因素中，颈椎骨关节的病变也发挥着很大的作用。颈源性头痛与颈椎曲度相关，且头痛程度与弓深、曲率、夹角呈明显负相关。王善金等［10］认为颈源性头痛程度越重，颈椎曲度越小，曲度异常可能是头痛严重程度的一个潜在因素;颈椎关节突关节错位会形成局部炎性环境，刺激神经诱发疼痛。Derincek等［11］刺激患者颈2～3椎间盘，在枕部都诱发出疼痛，他认为关节突关节的病变或关节突关节的支配神经的病变都可能是颈源性头痛的病因。有研究［12-13］指出治疗上当重视改善颈椎曲度，纠正颈椎关节突关节的紊乱。如李世刚等［12］对90例患者进行了观察得到的结论是:推拿治疗颈源性头痛疗效确切、持久，可作为治疗颈源性头痛的有效方法加以应用。周祖刚等［13］观察颈椎定位旋转扳法对颈源性头痛的治疗作用，86例患者在治疗4周时进行临床疗效评定，总有效率达96.5%。本研究发现，A组接受C－型臂引导下高位神经阻滞联合手法复位治疗的患者在第3个月时的有效率是100%，而且与单纯颈神经阻滞相比，在治疗后的第1、3个月优良率差异有统计学意义(P＜0.05)，说明阻滞与手法联合能明显提高治疗颈源性头痛的疗效，提高患者的生活质量。在治疗后的1周评估时，A、B 2组治疗没有差别，考虑短期内曲安奈德发挥抗炎作用。治疗后3个月，A组的有效率仍为100%，主要是因为本研究在C－型臂引导下操作，提高了注射治疗的准确性，联合治疗不仅消除了无菌性炎性反应，还纠正了小关节的紊乱，消除了导致无菌性炎性反应的根本原因，防止炎性反应的再次发生、发展，治疗效果更持久。笔者在手法复位时主要让患者仰卧位，这样复位时颈部的肌肉可以得到充分的放松，充分利用人体肌肉韧带自身的保护机制来进行自我调节，提高了治疗的安全性。王国强［14］发现手法复位治疗颈源性头痛的疗效确切，而且患者取仰卧位时手法复位效果优于传统坐位，提高了临床治疗效果。

阻滞复位术治疗颈源性头痛实际是中西医结合的一种典范。C型臂引导下神经阻滞是将药物直接准确地注射到病灶局部，消除炎性反应刺激，阻断疼痛的恶性循环，制止原发和继发疼痛［15］。推拿手法治疗可以矫正局部小关节的紊乱，升高局部组织的温度，改善局部血液循环，增加肌肉神经的营养供给，缓解肌肉痉挛，促进无菌性炎性反应及水肿的吸收，达到治疗目的［13-17］。笔者认为单纯消除颈神经和局部软组织炎性反应等的刺激，而不纠正紊乱的小关节，头痛症状难以缓解或疗效不长久。所以本研究通过神经阻滞解除颈源性头痛患者颈椎的软组织炎性改变后，利用手法纠正小关节的紊乱，恢复颈椎的力学平衡，即采用阻滞复位术治疗颈源性头痛，中西医有机结合。结果证实阻滞复位术治疗颈源性头痛是安全有效的，值得进一步研究和推广。

本研究中消炎镇痛药物主要是糖皮质激素，它的主要不良反应是抑制下丘脑-垂体轴、免疫抑制以及胃肠道损伤，本组病例应用曲安奈德的总剂量不超过20 mg，都在文献［18-19］报道的允许范围内。笔者采用局部给药的方法有效地避免了不良反应的发生。

该研究随访时间较短，患者样本量较小，所以阻滞复位术的长期疗效还需要多中心、大样本随机分析研究确实。

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