直肠癌局部复发外科治疗策略

朱利敏

【摘要】直肠癌局部复发是影响直肠癌治疗效果的主要原因之一。局部复发机理是由于肿瘤侵透浆膜面、术中癌细胞脱落、脉管及淋巴结内癌细胞残留、吻合口残留等手术切除不彻底因素造成。此类的病人会出现盆腔疼痛、出血、下腹部绞痛、便秘、尿道功能异常等症状，同时由于前次手术导致的解剖关系改变及肿瘤局部侵润，使再次手术切除难度明显增加。复发癌切除范围较原发癌范围广、手术并发症多，治疗效果远不及原发癌的切除。对于复发癌切除不彻底或者切除范围过大，都可能导致术后创伤增加以及生活质量下降，因此，对于局部复发的直肠癌的手术指征及术式选择，应给予综合考虑。

【关键词】直肠癌；局部复发；外科治疗

【中图分类号】R735.37 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0424-02

1.直肠癌局部复发的概念

复发通常是指手术后局部再出现的肿瘤，而转移則是指在远处器官出现的肿瘤。但广义地说，远处转移也是肿瘤复发的一种表现，而且往往远处转移与局部复发常同时存在。

直肠癌术后局部复发依据肿瘤生长和浸润的范围分为：（1）中央型。肿瘤局限浸润盆腔器官组织，但并未到达或浸润盆骨；（2）骶骨型。肿瘤生长在骶前并浸润骶骨；（3）侧壁型。肿瘤生长在盆侧壁，并浸润闭孔或坐骨神经等；（4）复合型。兼有骶骨型和侧壁型。其中，肿瘤侵犯骶骨及侧壁者手术切除率低，预后不良。

2.直肠癌局部复发的手术适应证

直肠癌局部复发的治疗应以延长生存时间、改善生活质量为目的，具体的治疗方案包括手术、全身化学疗法、区域性动静脉灌注化疗、射频疗法以及放射疗法。对于每一种具体治疗方案的选择，应充分考虑预后生存影响、并发症、治疗后生活质量以及病人对于治疗的意愿。虽然通过放疗和（或）化疗等一些列措施能使病人的疼痛等症状得以改善，但再手术切除复发肿瘤仍是病人获得根治的最好手段。研究证实，20%~50%的局部复发病人不伴有远处转移，使手术治疗成为可能。未行治疗的直肠癌复发病人，中位生存期为6~7个月；而根据受累的脏器行前盆腔脏器切除术、后盆腔脏器切除术或进行全盆腔脏器切除术后，有文献报道其5年存活率接近50%。直肠癌局部复发病人接受手术切除应遵循以下基本原则：（1）病人全身状态可耐受手术；（2）病灶局限于局部；（3）无腹膜播散及远处转移；（4）手术能达到肿瘤根治的目的。在此基础上，前次手术方式、复发形式、肿瘤发育形态、淋巴结转移程度、疼痛程度、复发时间都应作为是否决定手术的参考因素。

根据疼痛范围可以推断出骶骨神经侵犯程度。如果病人合并坐骨神经痛，往往提示第一骶骨、骶神经侵犯，手术很难以根治性切除。而对于2~5骶骨侵犯以及部分坐骨侵犯的病人可以考虑手术切除，除此之外，骨性盆壁侵犯、多发淋巴结转移病人难以达到根治性切除。肿瘤发育形态同样可以提示肿瘤能否根治性切除，对于膨胀性生长的肿瘤，手术切除率较大，弥漫侵润性生长的肿瘤，切缘阳性危险增加，往往不能达到R0切除。

此外，影像学可以对肿瘤形态、侵润深度以及与周围脏器的关系进行有效评价。MRI T1相中，脂肪组织显示高信号、腺癌组织显示低信号，因此，可以有效提示肿瘤边界，对于判断肿瘤侵润范围、程度以及能否根治性切除具有指导意义。

术前评估包括：（1）辅助检查。CT、MRI、肠镜、超声、肿瘤标志物等多项检查，初步判断是局部复发还是合并有广泛浸润或是远处转移；（2）复发时间及复发位置，短期内复发治疗效果差，单纯局部复发切除率高、治疗效果较好；（4）首次术式为全直肠系膜切除（TME）者再次切除率高；（5）复发时出现严重临床症状，如腹水、腹部包块固定、坐骨神经痛者，手术切除难度增加。

3.手术方式的选择

原发灶的手术往往决定了局部复发肿瘤的手术方式。直肠癌术后盆腔种植转移灶局部切除手术相对操作容易，但更多情况下根据局部复发癌合并骨盆壁及盆腔脏器的侵犯程度，需进行直肠切除术联合骶尾骨切除或盆腔脏器摘除联合骶尾骨切除达到治疗目的。对于女性病人初次手术中子宫受侵联合切除者，局部复发膀胱受累可能性大，再次手术可能累及膀胱，术中有时要联合妇科、泌尿外科、骨科等多学科的合作，往往需要大型医疗中心来完成此类手术。

直肠癌局部复发的保肛问题受多种条件限制。单纯吻合口复发、吻合口旁复发的情况下，如肿瘤局限于肠管内，在强调保证肛门侧切除范围足够、切缘阴性的情况下，手术保留括约肌也是可行的，对于侵犯肛门合并肛门及骨盆、盆腔脏器侵润，则需进行复发病灶及邻近组织器官的整块切除，如联合骶尾骨切除等联合脏器切除。

直肠癌局部复发手术同样应重视淋巴结清扫的问题。侧方盆壁淋巴结转移数目的增加，术中往往提示复发直肠癌侵润范围增大，术中联合脏器及骶尾骨切除的可能性也相应增加。此外，前次手术做过侧方淋巴结清扫的病例，使骨盆壁、血管、神经裸化，直肠癌复发更容易侵犯这些部位，使复发手术切除困难，对于骨盆盆壁广泛侵润及骶骨前方复发的病例，即使再次手术难以实现根治性切除。而TME由于未进行盆腔内淋巴结过分清扫，使肠管与骨盆组织之间保留有脂肪结缔组织覆盖，复发二次手术时可以使得解剖间隙游离相对容易，减少手术副损伤。

直肠癌术后进行放射性治疗的病人一旦复发，更容易局部播散形成冰冻骨盆样改变，使很难区分肿瘤组织与周围界限，肿瘤切除非常困难，并容易造成肿瘤残留。此外放疗后的腹腔放射性损伤增加了再次手术时肠管吻合、尿路重建以及切口处理的危险因素。对于此类病人，应谨慎选择手术指征。

直肠癌术后炎症改变及局部瘢痕有时与肿瘤很难辨别，可一并切除瘢痕组织，但是由于分离困难，而且病灶常常与盆腔其他脏器包绕，术中分离并非易事，往往须联合骨盆内脏全切除术并骶尾骨切除。直肠癌复发手术的出血问题也是术中需要关注的重要因素。直肠癌术后病灶常与周围组织器官紧密粘连或直接浸润，手术中分离容易导致骶前大出血。虽然二次手术中盆腔解剖结构发生很大变化，但术中仍应尽量遵循TME的手术原则，直视下锐性解剖分离，先易后难，尤其在分离骶前间隙时，切勿强行钝性分离，以免撕裂骶前静脉丛发生致命性大出血。术中保留植物神经可有效减少病人术后性功能和排尿功能障碍发生率。为提高生存质量。强调必须熟悉盆腔植物神经的解剖，在直肠癌根治术后复发再手术中，严格按照保留盆腔自主神经的手术要求，仔细解剖，准确辨认，勿靠近盆壁操作。

直肠癌术后复发病人输尿管的解剖位置发生变化，给再手术损伤增加了机会。术前应常规静脉肾盂造影，观察输尿管的走行，术中注意辨认输尿管位置关系，注意锐性解剖分离，禁忌旨目钳夹或大块钳夹组织，同时尽可能保留其周的营养血管。对输尿管走行变异较大者，术前经膀胱镜行输尿管插管引导手术也是一种有效预防术中输尿管损伤的方法。由于再手术时腹腔内广泛粘连影响腹腔内空间的建立和手术野的暴露，解剖结构的改变难于寻找正确的解剖层次，肿瘤浸润邻近脏器需行联合脏器切除等问题使腹腔镜在复发癌手术中的应用受到很大的限制，除少数中央型的病例外，直肠癌复发手术不适于在腹腔镜下完成。

4.结语

虽然目前外科手术切除是直肠癌局部复发的有效治疗手段，但是总体治疗效果仍不甚满意，很多复发肿瘤病人发现时已经失去手术治疗时机。对于能手术切除的病人，往往合并盆腔多器官脏器的切除，如回肠代膀胱、结肠造口术，严重影响病人的生活质量。放化疗等辅助治疗方法虽然能够在一定程度上能够缓解病人症状，但研究证实并不能显著改善病人的预后情况。

对于直肠癌复发的治疗，应兼顾预防与治疗并重的策略。规范手术操作、术后辅助治疗以及定期随访，在此基础上降低肿瘤复发率，并实现复发癌的早期诊断早期治疗。TME已被证实能够显著降低直肠癌的复发率，同时对于复发病例由于保留了适当的组织间隙，使再次手术切除成为可能。

在复发癌的治疗中，规范的外科手术已经发挥了巨大的作用。为进一步提高治疗效果、改善病人的预后，则需依靠更为先进有效的早期诊断及辅助治疗手段、通过外科手术与放化疗技术结合的综合治疗手段来实现。

参考文献

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