读王孟英医案浅析其治病遣方特点

刘静　方向明

关键词：王孟英；医案；遣方用药；治病特点

中图分类号：R249文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）08-0087-03

王士雄，（1808—？）字孟英，号梦隐，清代著名温病学专家，因孟英行医与众不同，别的医生治不好的病，他治；别的医生误治的患者，他也治，故又号半痴山人。王氏著述甚多，代表作有《温热经纬》，《归砚录》，《王氏医案》（原名《回春录》）等。《王氏医案》反映了王氏临诊经验，其临证重视审证，辨证精确，而在遣方用药方面亦具特色。

1不泥古法，善辨真伪

明清时期，中医发展迅速，疾病的治疗，很多仍沿用古法旧方，并未根据具体的病情，正确辨证。而孟英治病，并不拘泥于“经典”，而是因证处方，故每在他医治疗无果或药误之时，屡见奇效。

有案云：美政关毛内使，年逾花甲，素喜食鸦片，后患喘嗽，以肾气汤，全鹿丸治，反致小溲涩痛，病以日剧，孟英诊治，以纯阴壮水治之。时人常言，素吸食鸦片烟，勿敢服此寒凉之品，世人，唯见吸烟后人之阳痿，而不察其所以痿，不思详因，即指鸦片为性冷之物。孟英视之乃言，鸦片本罂粟花之脂液，性味温涩，而又产于南夷之热地，煎晒以成土，吸其烟时，还需火炼，燥热毒烈，久吸之，令人枯槁，岂非燥热伤津之名验。此案可见世人皆言鸦片为寒凉之物，故素食鸦片者，治之应以温补之剂。然却只知道信奉古法，不顾具体病症，患者虽素食鸦片，然所表之象皆为热证，再以温补之法治之，岂不大谬？岂不判断古法之谬误，唯孟英善辩，乃救人于危难也。

又有案云：夫细君初左乳裂痛亦痒，搔即水出，取疡科善药敷之。后知，其患加甚，而更及于右，诸药久敷而不见效，且兼气冲痰嗽，口渴肤糙，盖津液悉从外患而耗也，查其脉舌使然，孟英遂以元参，石膏，知母，连翘，薏苡仁等药石，二十余剂，而各恙并愈。奈何，时人常言“外科不宜服药，盖为服不得其当”，此乃信书太过，泥用成方尔。外科病症，有外邪袭表，亦有内邪透发，岂可一言以概之，上案所云，已不再是单纯疡科，药敷已然无效，此时如果再按古法所云，不宜服药，岂不坏哉，幸得孟英力排众议，以清热补虚之剂治之，乃愈。

再有案云：时有产后最忌寒凉，世俗泥于产后宜温之谬说，即使温补而死病家不怨，医者无憾。盖高禄卿室，分娩发热，产科治之，知挟温邪，进以清解，而大便溏泻，遂改温燥其泻不减。更医，谓误用蒌仁，与参，黄芪，干姜，白术，鹿角，肉果等，泻益甚。遂邀孟英视之，乃定白头翁汤加石膏犀角类，然皆言药太惊人，未敢服。幸汾伯昆季力排众议于危难之间，乃救得性命。产后宜温，乃是相对易受寒而言，然并非所有产后都有寒象，若如上案明明是热象，却非因产后宜温之说，用以温补之法，病愈重，何也？

2注重体质，因人因证

中医体质是指人体以先天禀赋为基础，在后天的生长发育和衰老过程中所形成的结构、功能和代谢上的体质特殊性。体质因素在发病学上有两个方面的意义：一是体质的特异性决定着对致病因素或某些疾病的易感性；二是体质因素决定着疾病的发展过程。

案云：吾三媳患感，身热头重，脘闷，频呕不食，耳聋，余投清解药一剂，病未减轻且经期非期而至，后半痴用小柴胡汤加减，病渐有所好转，但是，虚象更加明显，后又在清凉解表药基础上加入具有通络柔肝的药品，病渐愈。此乃辨病宜先辨清体质与病情，切勿胡乱用药，邪虽尚在气分，但自小营阴不足，恐易陷血室，故以小柴胡汤和解少阳，此乃治标；加之素体营阴不足，方中重用熟地，养血益阴，此乃治本。

再有谢氏妇，素体孱弱，亦属阴虚暑疟久延，舌色鲜红，医投养血之药，竟不见功。孟英视曰，舌虽无苔，色红绛且有光泽，并非脱液，乃痰阻而不能上布，故不生苔，如果是脱液，不会有如斯光泽，盖痰虽为火灼而成，究是水液所结，其潮气上腾，舌自不燥，故用，贝母，半夏，枇杷叶等药物，痰果渐吐，3天后，热退知饥，改用养阴清热的药物。案中患者虽表象为无苔，色红绛，似有热象脱液之虑，然究其病原，乃先天痰湿体质，痰阻津液输布，然却并非体内津液真实流失，故有热象而舌不燥，对症下药，效果斐然。

又一病案京人娩后发热，恶露不行，或劝服生化汤，孟英曰不可，此乃阴虚内热，天令炎蒸，以生地，丹参，丹皮，茯苓，桃仁，山楂，泽兰，琥珀，栀子等清解之药，投之即效。可见体质不齐，药难概用，况其致病之因不同，病机传变为无穷。孟英尝云：凡产后，世俗多尚生化汤，乃一定之死方，疗万人之活病。体寒者固为妙法，若血热之人，或兼温热之气，而一概投之，后果不堪设想。案中，患者乃明显产后发热，且素体为阴虚火热状，产后更虚盛，本该滋补，再投温化之生化汤，病愈甚。

3注重转归，辨证易方

每种疾病都有其发展变化的整个过程，中医称之为转归。在疾病过程中，正气与邪气不断地进行着斗争，产生邪正盛衰的病理变化，此病理变化不仅关系到虚实证候，而且直接影响到疾病的转归。在一般情况下，正胜邪退，则疾病趋向于好转而痊愈；邪胜正衰，则疾病趋向恶化甚至死亡。病的转归除痊愈和死亡外，尚有缠绵、后遗、复发等多种形式。孟英治病中不仅仅关注当前病症，且相当关注整个病程的发展，再根据病程的不同，辨证加减，故每每治病，必得奇效。

案云：沈南台，年三十七，初冬饱食羊肉面条，即发热头疼。后招沈某视之，谓其体丰阳气不足，以致伤寒夹食，表散消导之中，佐以姜附，数帖后，壮热神昏。后交由孟英见患者苔色黄腻，口不甚渴，时时火升，汗燥谵语，溲赤便秘，胸前拒按，脉则虚软，微带弦滑，乃曰：“体气素亏，然脉证太觉玄乎，必因痰阻清阳，故气壅塞而脉更无力也。”方以小陷胸汤和雪羹，加旋，菖，栀，枳，薤，胆星，服后痰即吐，再服谵语息，三服痰中带出紫血数块，四服热退，七服苔净胸舒。又此时见溲长口渴，改用甘凉濡润之法，数帖后痰已渐少，觉有秽气上冲，仍不知饥，改用甘凉养胃之法，佐以兰叶，野蔷薇之露，降其浊气，数帖后秽气除，然有进食粥时却不大解，孟英曰：“体弱时机不到。”后粥嫌不饱意欲食饭，孟英见之曰：“药不当停，饭可食也，宜培养涵濡也”。遂授予、参术、归、苁、杞、麻、夏、芍，少佐枳壳为方，服12剂，始得畅解坚硬矢。起先患者为他医药误，使得壮热胸闷不舒，孟英以小陷胸汤和雪羹加减，立即见效，然治病过程，出现其他症状，并非原方可治，根据病症辨证易方，此乃峻补善后，亦不忘寻即复元，善也。

再有案云：王开荣素患痰嗽，兼有红证。今冬病头疼发热，渴饮不饥，便溏溺少，谵语神昏，自述胸中冷气上冲。孟英诊治曰：“脉滑且数，乃温邪挟宿饮上逆，法当清解。”与北沙参，知母，滑石，冬瓜子，花粉，石菖蒲，贝母，杏仁，芦根，葱白，淡豆豉，竹沥。2剂后面赤退，乃去葱豉加麦冬，桑叶，枇杷叶。数帖后热退泻减，谵语止，头痛息，喘定神清，乃裁菖，滑，加梨汁，地栗。服数日，痰渐少，欲渐安，渴止溺行。本案起初为温邪为主，且有神昏谵语，故以养阴之法，后热退，然宿痰为患，去除少量清热剂加以养肺豁痰之药，待头痛减弱，又因此人胃气素不清肃，用以梨汁地栗，养胃益阴，数法同施，共同达到治病求本之目的。

4善用药对，疗效出奇

药对乃是运用中药“七情”理论来研究两味药物的搭配规律，最主要就是其协同和拮抗作用，最终都是为了更好地服务临床，使临床疗效最大化。而在孟英医案中，熟练运用药对，达到出奇疗效的也不甚枚举。

夏间王某患感，越医谢树金治之，病虽退而能食，但不能起坐，类似瘫痪，数月后，人皆为废，乃请孟英视之，肢骸失其营养，脉微而细，舌亮无苔，遂用大剂人参，黄芪，白术，当归，熟地，杜仲，菟丝子，牛膝，枸杞，山药，木瓜，续断，桑枝，数十而起。此起初为简单外感病，因过服表散药，使汗出过分，气血两伤，筋骨失于营养，故致形似瘫痪，所以在治疗上重在滋补气血，又气为血之帅，补血重在补气。孟英用参，芪这一药对，补五脏之气，扶卫阳之气，兼能升气，用参，术这一药对重在补中气，健脾胃。用当归，熟地此乃内补丸，用于补血滋肝肾，共同达到气血双补之目的。

徐氏妇身重，而患四肢疼痛，不可屈伸，药石罔效，或以为瘫痪，乃邀孟英诊曰：暑热入于隧络耳。以桑枝，竹叶，黄芩，羚羊，知母，栀子，豆豉，白薇，扁豆，丝瓜络，照方服之即愈。与上例似同表现为瘫痪，但病因截然不同，上方乃气血津液所失致筋骨失其营养，本方乃为实热所阻，气血不得畅达，故方用桑枝，竹叶为配，清热凉血，生津止渴，再以黄芩，羚羊组成羚羊角汤，可达清肝火，治疗肝热致痉所致的四肢屈伸不利，再配以栀子豉汤，疏散表热，共同达到内透外疏，四肢通达之效。

5活用名方，自创新方

孟英治病用方，善用名方比比皆是，且自创许多新方，至今仍用于临床。

案云：海阳赵子申辛卯夏病疟，孟英诊治，曰：暑热为患，不可胶守于小柴胡，与白虎汤，一啜而病愈。此乃暑疟，小柴胡药力不够，不能制邪，故以药力较猛之白虎汤，一剂见效。甲午年秋，范丽门患温疟，孟英以白虎汤加桂枝以痊之。丙申夏，盛少云病湿热疟，孟英以白虎加苍术汤而安。案中，乍看之，皆为疟疾，临床表现较为相似，但实际上又有不同的分型，临床医者若不仔细辨别，未必能查其异象，而孟英不仅查其不同，且根据不同分型，在主方的前提下，善于加减，对症用药，无不灵巧，可谓不拘死方，活用善用也。

又云：胡清泉舅氏家一潘妪，年逾古稀，患霍乱转筋濒危，孟英用自制“蚕矢汤”而疗。该方有晚蚕沙15 g，生苡仁、大豆黄卷各12 g，陈木瓜9 g，川黄连（姜汁炒）9 g，制半夏、黄芩（酒炒）、通草各3 g，焦山栀4.5 g，陈吴萸（泡淡）1 g。其中蚕沙祛湿，尤善化胃肠之湿浊为君。黄连、黄芩、栀子清热燥湿为臣。半夏、吴茱萸降浊止吐，大黄豆卷、薏苡仁、木瓜宣化畅中，利湿舒筋，共为佐。通草渗湿热亦为佐使。

再有段小青之太夫人，患霍乱转筋，年逾七十，孟英用自制“连朴饮”3剂而疗。该方有制厚朴6 g，川连姜汁炒、石菖蒲、制半夏各3 g，香豉、焦栀各9 g，芦根60 g。方中黄连清热燥湿，厚朴理气化湿，均为君药，焦栀、香豉清郁热，除烦闷，芦根清热生津，均为臣药，石菖蒲芳香化浊，制半夏化湿和中，均为佐使药。诸药相伍，共奏清热化湿，理气和中之效。

蚕矢汤与连朴饮皆治湿热霍乱之吐泻。然前者以蚕沙为君，王士雄谓其“既引浊下趋，又能化浊使之归清，故余以为霍乱转筋之主药，颇奏肤功”。配以薏苡仁、木瓜祛湿舒筋，故以治霍乱转筋为主；连朴饮重用芦根，伍以黄连，半夏，菖蒲，厚朴，偏于和胃止呕，故以治霍乱呕吐为主。

6善用食疗，助药之力

食疗又称食治，即利用食物来影响机体各方面的功能，使其获得健康或愈疾防病的一种方法，中医历来强调“药疗不如食疗”。食疗相对安全有效，毒副作用小；来源于日常生活中常见的食物，价格低廉；食物为药还具有无痛苦的优点。

夫赵子循室，娩后服生化汤二帖，更因惊吓，三朝发热，连投四物、六合等汤，病日甚。孟英视曰：乃津液大耗，兼有浮痰之候，急于营卫两清，防生他变。然母亲极谓石膏，坚不与服，后三日，病益甚，再以白虎加减投之，证有转机，再以西瓜汁助其药力，热始日渐下行。此乃产后热象，辨证不清，治法之谬，故以白虎清热，营卫皆清，又病到后期，白虎之力峻猛，热已去除十之八九，再加患者本身忌食石膏，改以常见之西瓜汁，既能去除余热，又不必受药石之苦，岂不妙哉。

又云：一少妇分娩，胞水早破，胎涩不能下，催生汤遍用不应，孟英买新鲜猪肉一二斤，洗净切块，急火煎汤，吹去浮油，恣饮之即产，母子皆生。猪为水畜，其肉最腴，大补肾阴而生津液用以治肾水枯涸之消渴，阴虚阳越之喘嗽，并著奇效。

再有案载如下：一患年三十二，忽患四肢酸痛，早晚尤甚，久治不愈，遂请孟英视之，乃营分素亏，阴液尽烁，幸病在经络，尤可图治，授以西洋参，元参，生地，天冬，麦冬等药，用竹沥，梨蔗诸汁和服，酷暑之时，则加生石膏，西瓜汁。榨浆汁蔗七八十只，捣汁之梨五六十斤，绞汁之瓜三四十枚，果痛渐减，食渐以增。王孟英称梨汁为“天生甘露饮”，甘蔗汁为“天生复脉汤”，西瓜汁为“天生白虎汤”，由此可见一斑。

7小结

王孟英治病求本，注重辨证。常言：“辨证乃医家第一要务。”强调临证者宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。临证先辨疾属何因，继而再查其体质如何，更当察有无宿恙，再看病程转归，后根据“方由法出，法由证立”的原则确定具体的治病方法。孟英常叹言：病不易识尤不易患，医不易荐尤不易任，药不易用尤不易服，诚然宇宙间第一难事也。

（收稿日期：2014-05-19）