成釉细胞瘤的锥形束CT表现分析

罗晶晶 游梦 文陈妮 许来青 郑广宁

口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院放射科（四川大学），成都 610041

成釉细胞瘤（ameloblastoma，AME）是一种较常见的颌骨中心性牙源性上皮性肿瘤，属于良性肿瘤，但其生长具有局部侵袭性，术后容易复发[1-6]。成釉细胞瘤X线表现多样，可分为多房型、单房型、蜂窝型和局部恶性征象型[1]。锥形束CT（cone-beam CT，CBCT）可以从矢状面、冠状面和水平面对成釉细胞瘤病变进行检查，避免周围组织重叠，精确地显示病变形态和内部结构[7]。本研究对37例经术后病理证实的成釉细胞瘤患者的CBCT资料进行总结，以提高对成釉细胞瘤影像学特征的认识，为临床诊断提供依据。

1 材料和方法

1.1 临床资料

对2010年11月—2012年11月期间四川大学华西口腔医院收治的37例经术后病理证实的成釉细胞瘤的临床资料进行回顾性分析。所有病例的手术标本（10-3096～12-3048）均经四川大学华西口腔医院病理科按照2005年WHO有关牙源性肿瘤组织学分型进行证实。

1.2 方法

37例成釉细胞瘤患者均进行了CBCT扫描，所用CBCT设备为Morita 3D Accuitomo（Morita公司，日本）。对37例病例的临床资料及其病变的部位、大小、中心密度、内部骨性分隔（舌形嵴）、边缘形态、颌骨膨隆方向及骨密质连续性、软组织肿胀、病变区牙槽突、牙根改变及含牙情况等进行总结分析。

2 结果

2.1 临床资料分析

37例患者中，男性18例，女性19例；年龄9～67岁，平均年龄35.2岁。37例病例中，原发病例31例，复发病例6例，复发病例均曾行刮治术治疗；23例采用根治性手术治疗（肿瘤切除术），14例采用保守性手术治疗（囊肿刮治术或开窗引流术）。

2.2 CBCT分型

结合CBCT表现特点，将AME表现分为多房型、单房型、蜂窝型（骨内型）和软组织型（骨外型）四类，其中多房型17例，单房型17例（表现为单房状均匀低密度影像，图1A），蜂窝型2例（表现为有骨性分隔且分房大小相当呈蜂窝状，图1B），软组织型1例（表现为病变仅局限在软组织内，图1C）。根据多房型病变中骨性分隔的特点，将多房型进一步分为三种亚型，包括骨性分隔致分房大小不等型（SubtypeⅠ，图1D，12例）、病变局部伴有不完全骨性分隔型（SubtypeⅡ，图1E，2例）和病变局部伴有蜂窝状型（SubtypeⅢ，图1F，3例）。

图1 AME的CBCT分型Fig 1 Classi fi cation of AME on CBCT

2.3 CBCT分型与治疗方式

37例患者的治疗方式与CBCT分型的关系见表1。其中，82.4%（14/17）的多房型病变采用根治性肿瘤切除术，64.7%（11/17）的单房型病变采用保守性手术治疗；蜂窝型和软组织型病变均采用根治性手术治疗。

2.4 CBCT表现特征

2.4.1 发生部位 37例AME病例中，31例（83.8%）发生于下颌骨，其中14例（45.2%）病变中心位于下颌骨磨牙区及升支，6例（19.4%）病变中心位于下颌骨磨牙区；6例（16.2%）发生于上颌骨，其中2例（33.3%）病变突入上颌窦（图2）。

表1 37例患者的CBCT分型与治疗方式Tab 1 The CBCT classi fi cation and treatment of 37 patients

图2 上颌骨病变突入上颌窦，窦外侧壁骨质不连续（箭头）Fig 2 The maxillary sinus was involved with the lateral wall destroyed (arrow)

2.4.2 病变大小 病变大小不等，最大近远中径平均为43.3 mm（14.2～94.9 mm），最大上下径平均为39.1 mm（14.3～114.1 mm），最大颊舌径平均为27.6 mm（9.3～83.2 mm）。

图3 病变的边缘内侧见舌形嵴（箭头），边缘呈分叶状Fig 3 Tongue-shape crests (arrow)were seen inside the lobulated margins of lesions

2.4.3 病变中心密度 单房型病变呈均匀低密度影像，其中1例单房型病变因伴感染局部呈气体低密度影，多房型及蜂窝型病变内部含有高密度骨性分隔，软组织型病变呈均匀中等密度影。

2.4.4 骨性分隔 单房型病变内部无高密度骨性分隔影像；多房型SubtypeⅠ病变内骨性分隔一般不密集，分房较大；多房型SubtypeⅡ病变多表现为由病变边缘向内伸出较短的骨性突起；多房型SubtypeⅢ病变内骨性分隔多集中于病变某一区域且排列密集；蜂窝型病变内骨性分隔密集，分房一般较多房型SubtypeⅠ小而均匀；软组织型病变内部无骨性分隔，但可见近病变侧颌骨骨皮质突起样成骨影像。

2.4.5 内部骨性分隔（舌形嵴）及边缘形态 舌形嵴位于骨密质边缘内侧，只在多房型病变可见。88.2%（15/17）的多房型病变内见舌形嵴（图3），其中SubtypeⅠ及Ⅲ病变内均可见舌形嵴，而SubtypeⅡ中无舌形嵴。有舌形嵴影像的病变边缘都可见分叶状。

2.4.6 颌骨膨隆方向及骨密质连续性 36例发生于颌骨内的病例，34例（94.4%）颌骨呈唇颊侧或（和）腭舌侧膨隆，其中29例唇颊侧及腭舌侧均有膨隆（图4A），2例仅唇颊侧膨隆（图4B），3例仅腭舌侧膨隆（图4C）。34例（94.4%）病变区颌骨骨密质局部不连续（图4A、4C、4D）。

图4 颌骨膨隆、骨密质不连续及软组织肿胀Fig 4 Jaw expansion, cortical erosion and soft tissue swelling

2.4.7 软组织肿胀 37例病例中，15例（40.5%）可见软组织肿胀，唇颊侧软组织肿胀较明显，颌骨膨隆程度较大时可见舌侧软组织挤压（图4D）。

2.4.8 病变区牙槽突、牙根改变及含牙情况 发生于颌骨内的36例病例中，31例（86.1%）可见牙槽突骨质破坏，29例（80.6%）可见牙根不规则吸收，15例（41.7%）可见牙根推移，6例（16.7%）病变区内含牙。

3 讨论

本组研究中，成釉细胞瘤的男女构成比基本一致，多发生于20～50岁之间；病变发生于下颌骨的比例是上颌骨的5倍，且多发于下颌骨磨牙区及其升支。这些结果与之前其他学者[1-6]的研究结果基本一致。

在X线片上，颌骨内成釉细胞瘤常分为多房型、单房型、蜂窝型及局部恶性征型四型，以多房型常见[1]。根据AME在CBCT上的表现特点，本组研究将AME分为多房型、单房型、蜂窝型及软组织型四型，其中多房型又分为三型（SubtypeⅠ、SubtypeⅡ、Subtype Ⅲ）。由于完全呈蜂窝型的AME很少见，一般与多房型或单房型同时存在，因此本研究将局部呈蜂窝状的病变归为多房型Subtype Ⅲ。

全景片可以通过一次X线曝光将全部上、下颌骨显示在一张平面图片上，较好地显示整个肿瘤以及肿瘤与颌骨、牙槽骨、牙和牙根的关系。但全景片具有拍摄过程中不可避免的变形、放大以及组织重叠等缺陷[7-8]，因此在精确测量病变大小、显示病变内部结构、颌骨膨隆方向、骨密质破坏以及与软组织关系等方面，全景片具有一定的局限性。CBCT可以从矢状面、冠状面和水平面三个轴向对病变进行定位扫描，避免解剖组织的重叠，同时具有比传统螺旋CT较低的辐射剂量和对骨性结构较高的空间分辨率[7]，可以从多个方向清晰直观地显示病变的边界、内部结构以及与周围软、硬组织的关系，可以对病变近远中径、上下径及颊舌径大小进行较为精确的测量。

本组研究显示，AME单房型病变内不存在骨性分隔，多房型及蜂窝型病变中含有不同程度的骨性分隔，而蜂窝型病变中骨性分隔较多房型密集。在多房型病变中，大多数存在舌形嵴影像，边缘呈分叶状。笔者认为，这个特征可以帮助临床医生对AME与其他多房型肿瘤（如多囊型角化囊性瘤[7]、黏液瘤等）进行鉴别诊断。此外，由于组织重叠，X线片对软组织型AME的显示具有一定的局限性。相比而言，CBCT的三维图像对此型AME的显示会更加精确和完整。本组病例中，1例软组织型病变在全景片上并未发现骨质及软组织异常，而通过CBCT显示，该病变不仅表现出软组织的肿胀，在近肿瘤一侧的颌骨表面还可见指状突起成骨或浅凹样骨质变化。有学者[9-10]将其描述为杯状或碟形浅凹样改变（cupping or sauceriation change）。

AME为良性肿瘤，生长缓慢，常造成患者颌骨膨隆畸形[1]。本组研究中，几乎所有病变在CBCT上均表现出明显颌骨膨隆，且多数呈唇腭向/颊舌向双向膨隆，少数仅向一侧膨隆。由此可见，肿瘤所致的颌骨双向膨隆可以作为诊断AME的影像学特征之一，此结果与其他学者[11]的研究结论一致。同时，颌骨膨隆的病变均伴有骨密质不同程度的局部不连续，甚至可见软组织唇颊侧或颊舌侧肿胀，但边界清晰，此结果也提示：成釉细胞瘤属于良性肿瘤，但其生长具有局部侵袭性[1,3-5]。大多数病变中存在牙槽突骨质的破坏及牙根的吸收，亦可证明此生物学特性。

AME具有浸润性生长的特点，术后易复发[5]。本研究中，6例复发病变均为囊肿刮治术后复发，其病变内部可见骨性分隔，且骨密质不连续明显。该影像表现可能是由于刮治术未能完整地去除肿瘤所致。研究[6]表明，对原发病变的不恰当手术治疗，可以破坏肿瘤的完整性，造成肿瘤残留或种植，使肿瘤细胞继续增殖分化浸润正常组织，造成术后成釉细胞瘤的复发。成釉细胞瘤的CBCT分型及CBCT对AME肿瘤的边界、内部结构及骨密质膨隆、破坏程度的清楚显示，均可以为临床医生提供充分的影像学依据，从而为患者制定更加合适的治疗方案。本研究中37例病例的治疗方式资料显示，82.4%（14/17）多房型病变行根治性手术，64.7%（11/17）单房型病变行保守性手术治疗，一定程度上避免了肿瘤的术后复发和患者的术后颌骨形态改变。

成釉细胞瘤约占牙源性肿瘤的60%以上，虽为良性肿瘤但有局部浸润性，其术前诊断在临床上显得尤为重要。应用CBCT对成釉细胞瘤进行辅助检查，可以避免X线片变形、组织重叠等问题，精确定位病变位置，从而清晰地确定病变边界、测量病变大小、显示病变密度、病变内部结构、颌骨膨隆方向、骨密质连续性以及对软组织的影响。总结分析AME在CBCT上的影像学特征，不仅可以帮助临床医生提高AME术前诊断，还有利于其术前制定更加详细的手术计划。本研究结果表明：1）AME的CBCT表现可分为四型：多房型（包括三亚型）、单房型、蜂窝型和软组织型。其中，多房型和单房型多见，病变完全呈蜂窝状者少见；2）颌骨明显膨隆、特征性骨性分隔及舌形嵴、牙槽突破坏及牙根吸收移位等CBCT表现可作为成釉细胞瘤的影像学诊断依据；3）CBCT三维数据可提供成釉细胞瘤较为直观、准确、完整的病变信息，必要时，建议在全景片检查的基础上将CBCT作为术前常规检查之一。

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