原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣整复口腔颌面部缺损的临床应用研究

潘孟雄 马祥伟 覃小荣 毛峻武 李波 邓力

桂林医学院附属医院口腔颌面外科，桂林 541001

舌癌及口底癌是口腔颌面部发病较高的恶性肿瘤，皮瓣修复手术切除后造成缺损的方法很多，常用的有胸大肌皮瓣、前臂游离皮瓣、股前外侧游离皮瓣等，但这些皮瓣只能覆盖创面，皮瓣颜色与口腔内组织颜色相差太大，手术时间较长，手术后护理复杂，住院时间也较长。手术医生一直在追求一种理想皮瓣，其具有手术简单、不影响根治、整复效果理想、供区损伤小、皮瓣成活率高等优点。桂林医学院附属医院口腔颌面外科采用原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣修复6例口腔颌面部软组织缺损，取得了较好的效果，具有手术简单、皮瓣成活率高、供区损伤小等优点，现对此进行报道。

1 材料和方法

1.1 病例资料

桂林医学院附属医院口腔颌面外科在2012—2013年采用原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣整复6例舌及口底肿瘤切除术后口腔颌面部软组织缺损患者，其中男性4例，女性2例；年龄最小45岁，最大65岁，平均56岁；舌部鳞癌术后缺损3例，口底癌术后缺损1例，口底舌腹癌术后缺损2例。6例患者的详细病例资料见表1。

表1 原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣病例资料Tab 1 Clinical characteristics of primary tumor contralateral facial artery musculomucosa fl ap patients

1.2 局部解剖

面动脉在舌骨水平从颈外动脉发出，向上行走，穿越二腹肌后腹深面进入下颌下腺，在咬肌前缘下颌骨上方进入面部，迂曲向上行走至距口角外约l cm处，然后上升至鼻翼基底，沿鼻外侧到达内眦，延续为角动脉。面动脉位于笑肌、颧大肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌外侧束的深面和下颌骨、颊肌、提口角肌的浅面[1]。面前静脉伴行面动脉位于颌外动脉的后外侧，起始于内眦静脉，向外下方斜行，经面部主要表情肌深面至咬肌前下角，穿颈深筋膜浅层斜向后下进入颌下三角。在下颌角的后下方，与面后静脉的前支汇合成面总静脉，于舌骨大角附近注入颈内静脉。面神经在越过咬肌后位于面动脉及其伴行静脉的上方。

1.3 手术方法

在手术切除癌症原发灶同时，采用原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣整复口腔颌面部缺损。皮瓣整复手术方法：1）术前用多普勒探测并标记出面动脉的面部行走路径，按修复范围设计皮瓣大小。2）在下颌骨下缘1.5～2.0 cm处按皮纹走向切开皮肤、皮下及颈阔肌，在颈阔肌由下向上解剖，暴露面神经下颌缘支并保护，找到面动脉及面前静脉进行分离保护。3）按设计切开口腔黏膜、黏膜下组织及肌肉，确保面动脉及面前静脉在皮瓣内，在血管上层次与组织分离，完成皮瓣制作后，皮瓣通过面神经下颌缘支下方转移到口外。4）将面动脉黏膜肌皮瓣转向下颌骨内侧，通过下颌舌骨肌与口底黏膜隧道转移至对侧受区创面，缝合（图1）。

图1 典型病例的治疗过程Fig l The therapeutic process of typical patient

1.4 术后评价

术后观察皮瓣的成活情况，记录术后并发症及3个月后的恢复情况。

2 结果

6例原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣均有足够的血管蒂到达对侧口底舌腹，皮瓣全部成活，颜色与舌及口底颜色几乎完全一样，术后供区都能缝合关闭，无明显口角歪斜，不影响吸允及吹口哨等功能，所有患者术后均暂时出现面部紧张、张口受限障碍（1～2横指）等并发症，3个月后患者面部紧张好转，张口度均达2横指以上（表1），术后半年未见皮瓣缩小。

典型病例：患者，男，55岁，2012年9月因左舌腹肿物1月余入院。检查：左舌腹口底有一约3.0 cm×3.0 cm大小的肿物，肿物表面溃疡，基底较硬，病理诊断为高分化鳞癌。全身检查未见异常。治疗：在气管内插管全身麻醉下，行左舌腹口底癌灶扩大切除及功能性颈淋巴结清扫术，并用原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣即刻修复，黏膜肌皮瓣大小为4.5 cm×5.0 cm，蒂长6.5 cm，术后皮瓣成活，质地良好（图1）。

3 讨论

舌癌是最常见的一种口腔癌，由于舌癌及口底癌常发生早期颈淋巴结转移[2]，因此用原发灶同侧面动脉黏膜肌皮瓣修复缺损可能会影响颈淋巴清扫，从而影响根治，而对侧面动脉黏膜肌皮瓣修复则可解决该问题。面动脉黏膜肌皮瓣具有取皮瓣时间较短且操作简单、安全等优点，同时供区瘢痕能被下颌骨较好的隐藏，且面动脉黏膜肌皮瓣颜色、质地及厚薄与舌癌及口底癌切除后的组织缺损较合适。

面动脉及面前静脉表浅且粗大，供血可靠，很早以前就被用于口腔颌面部缺损的整复。Pribaz等[3]用18例顺行或逆行面动脉黏膜肌皮瓣修复口内缺损。目前尚未有关于用对侧面动脉黏膜肌皮瓣修复口内缺损的报道，本研究首次报道采用对侧面动脉黏膜肌皮瓣修复口内缺损。在切取面动脉黏膜肌皮瓣时，应保护面神经下颌缘支，以避免切断引起口角歪斜；在制作皮瓣时应避免损伤腮腺导管；手术后应避免用力张口，以防供区伤口裂开。

原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣有粗大的面动脉供血及面前静脉回血，血运丰富，成活率较高，不影响舌及口底癌的根治，同时其颜色与舌及口底几乎一样。6例患者手术后半年未见皮瓣缩小；但面动脉黏膜肌皮瓣毕竟组织量有限，本研究中取的最大皮瓣为5.5 cm×5.0 cm，但手术后出现供区颊部创口裂开，术后3个月仍张口受限（张口2横指）。术中切取颊部黏膜面积越大，张口受限越严重，越易出现供区创口裂开，笔者认为该皮瓣最好小于3.5 cm×3.5 cm，以防手术后引起伤口裂开及张口受限。整复舌及口底缺损时，皮瓣可略小于缺损面积，因舌与口底均有一定的延展性，在修复舌缺损时尽量把皮瓣缝到舌前1/3，以免影响舌运动，影响患者的生活质量。原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣修复对侧舌及口底恶性肿瘤的适应证是缺损面积小于5.0 cm×5.0 cm的缺损。对肿瘤较大尤其是舌及口底肿瘤超过中线可能转移到对侧者，不能用原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣修复舌及口底缺损。

与前臂皮瓣相比，原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣的成活率较高，具有手术时间短、创伤小、手术简单、患者容易接受等优点，尤其适合于年龄较大的患者；与原发灶对侧颏下肌皮瓣相比，原发灶对侧面动脉黏膜肌皮瓣的组织更相似于其他口内组织，且无毛发，适合于舌癌及口底癌切除后组织缺损的整复。

[1]吴晓勇, 熊猛. 面动脉及其分支的解剖研究及临床价值[J]. 中国美容医学, 2013, 22(5):523-525.

[2]张震康. 口腔颌面外科学[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2007:340.

[3]Pribaz J, Stephens W, Crespo L, et al. A new intraoral fl ap:facial artery musculomucosal (FAMM)flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1992, 90(3):421-429.