PFNA治疗老年股骨转子间骨折疗效观察

刘海波 尚益峰 蔺占元 魏建玲

河南灵宝市第一人民医院 灵宝 472500

随着老龄化社会不断加快，股骨转子间骨折发病率逐年增高。严重威胁老年患者生命和生活质量?。非手术治疗效果常不理想，且并发症及病死率均较高。手术治疗及早期牢固的内固定和功能锻炼已成为其公认的治疗原则。髓内固定由于操作日趋成熟，固定效果确实可靠，逐渐成为不稳定型骨折的主要治疗手段［1－2］。2009－01—2013－09间，我们对 80例老年股骨转子间骨折患者分别采用PFN和PFNA治疗并比较临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例患者中男46例，女34例;年龄60～79岁。骨折按AO分型，A1型20例，A2型44例，A3型16例。致伤原因:交通伤50例，跌倒伤22例，高处坠落伤8例。其中合并心脑血管疾病10例，高血压6例，糖尿病4例，慢性呼吸系统疾病2例。受伤至就诊时间0.5～16 h。随机分为对照组和观察组两组，每组40例。两组在年龄、性别、受伤机制、骨折类型、合并病等方面比较，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后常规行患肢持续皮牵引，手术均有同一组医生完成。术前将血压、血糖、心肺功能控制在手术许可范围内。全组采用腰－硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，垫高患侧臀部，C－型臂透视下手法牵引闭合复位或有限切开复位满意。(1)对照组实施PFN治疗。在距大转子顶点1～2 cm于近侧做3～5 cm纵形切口，分开外展肌纤维，以食指触及大转子，在其顶点偏外侧、前1/3与后2/3交界处用开孔器在进钉点开孔，置导针于髓腔。股骨转子部扩髓到12 mm，股骨中部尽量不实施扩髓。选用比髓腔直径小1～2 mm胡钉即可。以手推入带连接器的主钉，置入导针。确定导针位于股骨颈的中下部后，拧入2枚拉力螺钉，其长短为钉头距股骨头软骨下约1.0 cm，安装远端双皮质骨锁钉。(2)观察组实施PFNA治疗。以大转子顶点外侧0.5 cm做为进钉点。以开孔器在进钉点开孔，穿透皮质，置入球形导针。扩髓后用手连接器将相应大小PFN A主钉插入髓腔。透视确认主钉位置理想后，安装瞄准器，置入股骨头颈导针。正位透视显示导针位于股骨距稍上方，侧位透视显示导针位于股骨头颈中部，则位置理想，在导针引导下钻孔、测深、攻丝、置入合适螺旋刀片并锁定。螺旋刀片尖端位于股骨头软骨下0.7～1 cm。在瞄准器导向下置入合适静态锁定钉。最后透视确定骨折复位和PFNA置入情况。术后两组均常规应用抗生素3～5 d，并应用低分子肝素钠预防深静脉血栓形成。钙剂及骨化三醇改善骨质疏松。疼痛缓解后可鼓励患者开始床上进行主动股四头肌舒缩锻炼。同时进行主动和被动屈髋屈膝功能锻炼。骨折端复位满意的患者于术后4～6周开始部分负重运动。复位欠佳的患者术后6～8周开始部分负重，逐步过渡到完全负重。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用(¯±s)表示，采用配对t检验方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 疗效评价 按 JOA评定标准［3］:优:≥84分，良:62～83分，可:28～61分，差＜28分。

2 结果

两组均顺利完成手术，两组在负重时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组手术时间及术中出血量明显少于对照组，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。两组均获随访3～6个月，对照组中优22例、良12例、可3例、差3例，优良率为85.00%。观察组优24例、良11例、可3例、差4例，优良率为87.25%。2组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 2组手术情况及恢复情况比较

3 讨论

股骨转子间骨折髓内固定系统由于螺钉位于髓腔内，靠近负重力线，力矩短，能有效传递负荷，更具良好稳定性，闭合复位对组织损伤小，出血少，不直接影响骨折端血供，有利患者早期下地进行康复锻炼，促进功能恢复。PFN通过对股骨颈采用一枚拉力螺钉和一枚防旋螺钉的设计，增强骨折近端抗旋转、抗拉、抗压能力，降低拉力螺钉在股骨头内切出可能性，同时由于远端锁孔与主钉末端的距离较远，髓内钉逐渐变细且有凹槽，有效避免远端应力过于集中，减少股骨干应力骨折发生率［4］。PFN采用股骨颈内置人两枚螺钉设计并没有减少股骨头颈部骨量丢失，但由于主防旋螺钉限制拉力螺钉的滑动，出现防旋钉的退出和切割的可能性大。PFNA是在PFN的基础上有所改进，即通过向股骨头内打入一枚螺旋形刀片，使之既达到抗旋转，同时稳定支撑，由于螺旋刀片宽大表面积和逐渐增加的芯直径，可确保在股骨头内填压充分以及提供理想锚合力，减少骨质流失。增加内置物与股骨头之间的把持力，避免股骨头旋转、内翻与后倾，减少螺旋刀片切出几率。我们观察两组术后负重时间和骨折愈合时间相比差别不明显，且两组优良率均在85%左右 。但观察组的术中出血量和手术时间明显少于对照组，说明PFNA具有创伤小、出血量少、操作简单、手术时间短等优点，治疗股骨转子间骨折更为理想。由于组病例较少且随访时间短，今后应增加研究样本及改进研究方法，以期为股骨转子间骨折的治疗提供更为科学的理论依据。

［1］ 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉－螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9(7):622 －624.

［2］ 姜磊，禹宝庆，傅青格.闭合复位PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(1):59－62.

［3］ 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京:清华大学出版社，2002:215.

［4］ McConnell A，Zdero R，Syed K，et a1.The biomechanics of ipsilateral intertrochanteric and femoral shaft fractures:a comparison of 5 fracture fixation techniques［J］.J Orthop Trauma，2008，22(8):517 －524.