经椎间孔内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症35例临床分析

王兵站 廖文波

1)河南通许县人民医院脊柱外科 通许 475400 2)遵义医学院附属医院脊柱外科 遵义 563003

腰椎间盘突出(lumbar disc herniation，LDH)传统的手术方式是后路椎板间开窗髓核摘除术。2003年德国Hooglang教授采用经椎间孔入路，切除下位椎体上关节突，在内窥镜直视下采用“outside－in”的方法切除椎间盘组织，即TESS技术。理论上应用TESS技术可以摘除几乎全部突出或脱出的髓核组织，而与其突出或脱出的位置无关，即便是椎管内向头端或尾端游离的髓核组织也可以通过 TESS技术取出［1］。2011－08—2012－08，我院应用经皮椎间孔镜下椎间盘切除术治疗LDH 35例，并进行1年的随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者中男23例，女12例;年龄22～65岁，平均年龄41.6岁。术前均表现为腰痛伴下肢放射性疼痛突出节段:L5/S111例，L4/519例，L3/45例，均为单间隙突出。结合症状、体征和影像学检查，所有患者术前诊断明确，同时无发育、退变或其他原因导致的椎管狭窄，无腰椎不稳和腰椎滑脱。经保守治疗3个月以上无效。

1.2 手术方法 患者侧卧位，将小体位床垫垫于患者腰部，使腰椎侧屈。椎间盘突出在L2/3、L3/4水平，穿刺点选择旁开中线10 cm进入。如椎间盘突出在L4/5、L5/S1水平，穿刺点选择旁开中线12～14 cm进入。穿刺针与冠状面成10°～25°角。确定皮肤穿刺点，局部麻醉采用0.5%的利多卡因行关节突麻醉，麻醉针应紧贴关节突骨质周围推注麻药，不要穿入椎间孔内，以免造成神经根完全阻滞麻醉。插入一18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧，在18G的针里插入一21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2 ml与青兰胭脂红混合的对比显影液，青兰胭脂红通常把髓核染成蓝色或蓝绿色，首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。准确的穿刺位置:正位X线透视见穿刺针位于椎弓根内缘，此时穿刺针针尖位于椎间盘后缘。穿刺点皮肤做长约6 mm的手术切口，沿导针逐级插入套管向外扩张软组织，用环锯扩椎间孔，放置工作套管。插入椎间孔镜，用含庆大霉素8万单位比500 ml生理盐水的液体冲洗，双极射频止血及扩大纤维环裂口。用镜下髓核钳取出突入椎管的髓核组织。检查神经根减压充分后，冲洗，止血，粘贴手术切口。术前30 min及术中预防性静脉滴注光谱抗生素各1次，第2天佩戴腰围下地行走，渐进性增加活动量。

1.3 观察指标及评价方法 分别于术前、术后第1天，术后3、6个月随访时采用视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者腰椎、腿疼进行评定，记录评分结果。术后6月采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者腰椎功能改善情况。采用MacNab标准判定疗效。优:无痛，活动无限制。良:偶尔出现腰痛或腿痛，可干扰患者的正常生活或娱乐。可:功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式。差:症状无改变，需要进一步手术治疗。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.5软件包进行统计分析，对患者术前、术后不同时间点腰痛、腰痛VAS评分分别进行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组无血管、神经损伤，无硬脊膜破裂等并发症发生。手术顺利，手术时间58～136 min，平均80 min。术中出血量10～35 ml，平均15 ml。术后腰痛及下肢放射性痛明显缓解。术后第2天在腰围保护下即可下地活动，术后1周左右出院。随访时间6～12个月，平均8.9个月。6例患者出现一过性下肢痛觉过敏，经保守治疗1周后症状缓解。术后第1天，术后3、6个月的腰痛、腿痛VAS评分见表1。术后各时间点比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。按照MacNab评价标准，术后6个月优15例，良16例，可4例，优良率88.6%。术后12例行影像学复查，突出椎间盘消失或明显回缩。

表1 35例患者术前和术后不同时间点腰痛疼痛的VAS评分(±s)

表1 35例患者术前和术后不同时间点腰痛疼痛的VAS评分(±s)

时间 腰痛VAS评分 腿痛VAS 8.5 ±1.3 8.9 ±1.7术后第1 天 3.6 ±1.1 2.6 ±0.5术后 3 个月 2.1 ±1.4 1.9 ±0.4术后6个月评分术前1.8 ±1.1 1.6 ±0.3

3 讨论

3.1 经椎间孔内窥镜下行椎间盘切除术的手术特点及其适应证 经椎间孔内窥镜技术是近年发展起来的一种经椎间孔入路的微创脊柱外科的手术，损伤小，疗效较好。TESS技术使用内窥镜直接经过椎间孔进入椎管内硬膜外腔，这也是TESS技术与YESS技术的最大不同。手术过程中，使用不同直径的椎间孔环钻逐级去除下位椎体的上关节突扩大手术入口，然后使用内窥镜系统及手术器械置入椎管内硬膜外间隙，镜下切除突出的椎间盘组织。TESS技术的适应证为Lasègue实验阳性或伴有马尾神经综合征的LDH患者。TESS技术也可用于治疗部分椎管狭窄、椎间孔狭窄及椎间盘源性疼痛。从理论上讲应用TESS技术可以摘除几乎全部突出或脱出的髓核组织，而与其突出或脱出的位置无关。即便是椎管内向头端或尾端游离的髓核组织也可以通过TESS技术取出。Hoogland等［2］设计了一套直径不同的椎间孔铰刀，通过逐级铲除责任间隙下位椎体的部分上关节突前下缘骨质，扩大椎间孔把工作套管置入椎管，在椎间孔内窥镜辅助下，经硬膜前间隙直视下取出脱出或游离的腰椎间盘髓核组织。Schubert等［3］应用该技术治疗611例LDH患者，588例随访两年，优良率95.3%，复发率为3.6%。新桥医院骨科采用椎间孔镜系统治疗腰椎间盘突出症245例，并与同期采用椎间盘镜系统(MED)治疗LDH 216例进行对比研究，具有手术切口小、术后疼痛轻，可以早期下地活动、术后恢复更快等优点［4］。采用该技术最大的优势在于可直接取出游离于椎管内的椎间盘组织［5］。但是管道完全进入椎管，对于退变的椎间盘组织处理相对困难，增加了术后复发的可能。

3.2 TESS技术的常见并发症及手术注意要点 神经损伤及硬脊膜撕裂是TESS技术的常见并发症。最常见的神经激惹往往发生在通过手术入路放置器械的过程中。硬膜囊的撕裂多由于术者器械使用不当。文献报道［6］，神经根损伤及硬膜囊撕裂的发生率分别为2%和1.1%。TESS技术出血与感染的发病率都比较低，出血多由于术中在椎间孔附近操作损伤根动脉引起腹膜后血肿［7］。因此要求外科医生在术前要根据患者的症状、体征及影像学资料制定严格的手术计划，术中操作细心、轻柔，随时清楚的了解解剖层次，对保证手术的顺利进行尤其重要。术中未能按照术前计划顺利取出致压物，致使减压不充分及复发，多见于突出物游离进入椎管及中央型椎间盘突出症患者。另外术者忽视进一步探查神经根周边或工作通道根本无法到达突出物也是造成减压不充分的原因。手术过程中的体位及麻醉问题是非常重要的，推荐体位为侧卧位。推荐局部麻醉，可以随时和患者进行交流，适当使用镇静剂，使患者在术中获得更好的顺应性。麻醉穿刺针应紧贴关节突骨质周围推注麻药，不要穿入椎间孔内，以免造成神经根的完全阻滞［8］。

3.3 TESS技术的优点和局限性 经椎间孔内窥镜技术在局部麻醉下进行手术，麻醉风险较小，患者在清醒的状态下，可以随时与其进行交流，保证手术的安全性。手术创伤小，皮肤切口6 mm，不破坏椎旁肌、韧带，不影响脊柱的稳定性。目前中央型椎管狭窄、严重的椎间盘钙化仍然是TESS技术的禁忌证。TESS技术要求术者对椎间孔区域的局部解剖应熟练掌握，要有空间立体定位和手眼配合能力，并不断地练习才可能达到熟练操作。对患者的顺应性要求较高，对年老体弱和顺应性差的患者要慎重考虑。反复的透视也增加了医务人员接触射线的风险。TESS技术学习曲线陡直，初学者和专家的实际手术操作临床疗效也有很大的差距。

［1］ 任大江，李放.经椎间孔内窥镜技术治疗椎间盘突出症的进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2013.23(3):267 －269.

［2］ Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal postterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low－dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31(24):890－897.

［3］ Schubert M，Hoogland T.Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation［J］.Operorthop Traumatol，2005，17(6):641 －661.

［4］ 赵伟，李长青，周跃，等.经皮椎间孔镜下TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症［J］.中国矫形外科杂志，2012，20(13):1 191－1 195.

［5］ Ahn Y，Lee HY，Lee SH，et al.Dural tears in percutaneous endoscopic lunbar discectomy［J］.Eur Spine，2011，20(1):58 －64.

［6］ 周跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19(5):326 －328.

［7］ Ahn Y，Kim JU，Lee BH，et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforminal percutaneous endoscopic lunbar discectomy［J］.J Neurosurg Spine，2009，10(6):595 －602.

［8］ 周跃，李长青，王建，等.经皮椎间孔成型术治疗L5/S1神经根管狭窄症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19(5):345－349.