尿道下裂手术方式的选择及并发症的预防

陈 丽，王珊珊

(河南省中医药研究院附属医院外科 河南郑州 450000)

尿道下裂是指前尿道发育不全而导致尿道开口达不到正常位置，尿道口可能出现在正常尿道口近端至会阴部之间，是常见的男性泌尿系统畸形，可导致患者排尿异常、阴茎短小，发育障碍。目前，手术矫正是治疗中唯一有效的手段，主要是重建阴茎与尿道正常解剖关系和生理功能［1］。手术方式较多，但由于术后并发症发生率高，至今尚无效果满意、被所有医师接受的金标准术式。笔者根据个体差异及临床特点选择尿道口前移术(Mapgi术)、尿道口基底皮瓣术(Mathieu术)、横行带蒂包皮瓣尿道成形术(Duckeet术)、尿道板纵切卷管尿道成形术(Snodgrass术)治疗尿道下裂52例。现对其临床特点及疗效进行分析，旨在总结术式的选择及术后并发症的预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集的52例病例均来自河南省中医药研究院附属医院2009年3月至2013年3月诊断为尿道下裂的住院患者，均无尿道修复史，年龄3～19岁，平均年龄(7.3±3.5)岁。尿道口位置为阴茎头型13例、冠状沟型10例、阴茎体型21例，阴茎阴囊型8例。

1.2 手术方式 根据个体差异及临床特点均采取一期尿道下裂修复术治疗，18例阴茎头型、12例冠状沟型采取Mapgi术治疗，设为A组，共23例;11例阴茎体型行Mathieu术治疗，设为B组;剩余10例阴茎体型行Duekett术治疗，设为C组;阴茎阴囊型8例采取Snodgras术治疗，设为D组。对不同术式的治疗效果及并发症发生情况进行观察。

1.3 治疗方法

1.3.1 尿道口前移术:首先进行尿道口成形，后把尿道口向前移至到阴茎头的中央位置，再对阴茎头外形进行修复和重建。

1.3.2 尿道口基底皮瓣术:在冠状沟近端0.7 cm处行阴茎皮肤环状切口，直至阴茎海绵体白膜，对阴茎皮肤进行袖状的脱套至阴茎根部，对狭窄的尿道进行切除，将阴茎完全拉直，取稍长于缺损尿道并且带血管蒂的阴囊中缝皮瓣，约0.9～1.2 cm宽，缝合阴茎海绵体白膜与皮管两侧。

1.3.3 横行带蒂包皮瓣尿道成形术:距冠状沟0.9～1.2 cm位置作皮肤环状切口，经腹侧并绕过尿道的外口作一个“U”形的切口，矫正阴茎下屈，然后切取并保护带血管蒂包皮内板，其长度与尿道缺损长度相当，一般在1.0～1.3 cm。包绕F8或F10多孔硅胶气囊尿管并缝合成管状并转至阴茎腹侧，平行于阴茎。硅胶管近端插入尿道，与原尿道口进行吻合。将阴茎头切割出隧道，自隧道穿出为新尿道的远端，与阴茎头的皮肤进行缝合，术后10 d拔出导尿管。

1.3.4 尿道板纵切卷管尿道成形术:纵行切开尿道板，达到白膜，游离尿道板边缘，将近端绕尿道口后汇合呈“U”形，其宽度为0.8～1.0 cm。纵行切开尿道板尿道口至阴茎头之间组织，选取F8或F10多孔硅胶管作为支架将预留尿道板两外侧缘向腹侧用可吸收线进行缝合，形成新尿道。将尿道开口延至阴茎头前端并纵向切开背侧包皮并转至腹侧修剪缝合，术后10 d拔出导尿管。

1.4 疗效评价标准［2］显效:治疗后阴茎外观接近正常，患儿成年后可与其他正常人一样正常结婚和生育，恢复正位尿道口并彻底矫正尿道下弯现象。随访3个月后，无并发症发生。有效:治疗后阴茎外观改善，基本恢复正位尿道口并部分矫正尿道下弯现象。随访3个月后，无严重并发症发生。无效:治疗后阴茎外观无好转，未恢复正位尿道口，矫正尿道下弯现象无改善。随访3个月后，发生严重并发症。

1.5 随访 病例随访采用电话及门诊相结合的方法，术后3个月随访。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，定量资料以()表示，组间比较采用t检验，定性资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4种术式治疗效果比较 4种术式中Mapgi术总有效率高于其他术式，差异有统计学意义(P＜0.05)。52例患者中，显效24例，有效14例，总有效率为73.1%。见表 1。

表1 4种术式疗效比较(n，%)

2.1 4种术式治疗后并发症发生率比较 4种术式中，Mapgi术并发症发生率低于其他术式，差异有统计学意义(P＜0.05)。52例患者中，出现尿道下弯畸形纠正不全2例、尿道狭窄及尿瘘各6例，并发症总发生率为26.32%。

表2 4种术式并发症发生率比较［n，(%)］

3 讨论

尿道下裂表现各异，尿道外口位置、尿道板宽度、有无阴茎下曲、阴茎头形状均会影响术者对手术方式的选择［3］。Mapgi术适用于尿道口位于阴茎头型及部分冠状沟型尿道下裂患者，Mathieu术适用于尿道口位于阴茎体与冠状沟前1/3、尿道板发育差、尿道缺损短且基底皮瓣充裕的尿道下裂患者，Duckeet术适用于尿道口位于阴茎体与冠状沟后2/3的尿道下裂患者，Snodgrass术适用于尿道口位于阴囊及会阴的尿道下裂患者［4］。通过对4种术式治疗尿道下裂的临床观察，阴茎头型及冠状沟型行Mapgi术，无需成形新尿道，故手术成功率高，并发症少。而 Mathieu术、Duekett术、Snodgrass术均需成形新尿道，同时需要解剖阴茎头翼状瓣包裹新尿道，故尿瘘发生率较高。为预防尿瘘的发生，笔者认为应注意以下几点:①游离尿道板两旁纤维索带，松解近端尿道，充分伸直阴茎。②充分解剖阴茎头翼状瓣，有效包裹新尿道，兼顾阴茎头血运，防止阴茎头坏死。③无张力缝合包皮内板皮瓣、基底皮瓣、尿道板，防止皮瓣坏死。④游离有效的组织筋膜瓣覆盖新尿道。

正确选择手术方式是保证尿道下裂手术成功率且最大限度降低术后并发症发生率的关键［5］。因此要做到:①术前准确评估和综合分析，选择合理术式。②选择恰当手术时机。尿道下裂患者最适合进行手术治疗的年龄为4～8岁，从而避免阴茎在正常发育过程中下弯加重，造成阴茎发育障碍。过早手术，由于患者年龄较小不能主动配合，影响疗效;过晚手术，则增加患者心理及精神负担，甚至影响患者生理功能，导致自闭。Mapgi术由于不伴有尿道成形，故手术应尽早，而需进行尿道成形延长术的 Mathieu术、Duekett术、Snodgrass术，一般选择阴茎在发育期间或发育后进行手术，手术适当晚做。③术中精细操作，止血彻底，避免形成血肿引起感染。切除尿道纤维索完全，勿损伤白膜。同时需要将保证成形的尿道有良好的血供条件作为手术操作中的重要考虑问题。④术后悉心管理。抗生素预防应用，口服雌激素，预防阴茎勃起。及时调整尿管位置，保持引流通畅。手术区域每日常规消毒、无菌换药，避免切口感染形成痂下脓肿，导致尿瘘的发生。

［1］Tsaparina D，Bonin P，Meot A.Image agreement for the colorized version of the Snodgrass and Vand-erwart pictures and age of acquisition，conceptual familiarity，and ima-geability scores for modal object names［J］.Behav Res Methods，2011，43(4):1085-1099.

［2］Tavakkoli T K，Mohammadi S.Tunica vaginalis flap as a second layer for tubularized incised plate urethroplasty［J］.Urol J，2010，7(4):254-257.

［3］叶飞，董国勤，蒋跃庆，等.膀胱黏膜修复尿道下裂及短期并发症10 年回顾［J］.中国男性学杂志，2008，22(2):3.

［4］Manoiloff L，ArtsteinM，Canavoso M B，et al.Expanded norms for 400experimental pictures in an Argentinean Spanish-speaking population［J］.Behav Res Methods，2010，42(2):452-460.

［5］Bastian P J，Mayer M，Tritschler S，et al.Single-stage dorsal inlayfor reconstruction of recurrent peno-glandular stenosis［J］.World J Urol，2011，29(10):950-953.