改良局部切除术治疗十二指肠乳头肿瘤的临床价值

邹勇等

[摘要] 目的 分析改良局部切除术治疗十二指肠乳头肿瘤的临床价值。 方法 2012年9月～2014年3月在本院进行治疗的十二指肠乳头部肿瘤患者23例，按照随机数字表法分为改良手术组（12例）和常规手术组（11例），观察分析改良手术组和常规手术组患者的手术时间、住院时间、胆瘘、胰瘘、肠瘘、术后胆胰管梗阻发生情况、术后复发、转移、术后消化功能情况。 结果 改良手术组患者的手术时间和住院时间均显著短于常规手术组（P<0.05）；改良手术组患者的胆瘘、胰瘘、肠瘘、胆胰管梗阻、术后复发和术后转移率均显著低于常规手术组（P<0.05）；改良手术组患者的胃排空时间显著短于常规手术组（P<0.05），而改良手术组患者3个月体重增加显著高于常规手术组（P<0.05）。 结论 改良十二指肠局部切除术能够更为有效地显露患者的十二指肠乳头，降低局部切除术后并发症的发生率，改善预后。

[关键词] 十二指肠乳头肿瘤；改良局部切除术；外科治疗

[中图分类号] R735.3+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0014-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of modified local excision in the treatment of major duodenal papilla tumor. Methods 23 major duodenal papilla tumor patients in our hospital from September 2012 to March 2013 were selected，the patients were divided into two improved surgical group （12 cases） and conventional surgery group （11 cases） according to the random number table method.The surgery time，hospital stay，biliary fistula，pancreatic fistula，intestinal fistula，binary duct obstruction，relapse after surgery，metastasis，digestive function of the two groups were observed and analyzed. Results The surgery time and hospital stay in improved surgical group were shorter than those of the conventional surgery group （P<0.05），the biliary fistula，pancreatic fistula，intestinal fistula， binary duct obstruction，relapse after surgery，metastasis and digestive function in improved surgical group were shorter than those of the conventional surgery group （P<0.05），the gastric emptying time in improved surgical group was shorter than that of the conventional surgery group，the weight gain in improved surgical group was higher than that of the conventional surgery group （P<0.05）. Conclusion Modified local excision in the treatment of can expose duodenal papilla effectively，can decrease the complications and improve the prognosis.

[Key words] Major duodenal papilla tumor；Modified local excision；Surgery treatment

十二指肠乳头部肿瘤在临床的发病率较低，是壶腹周围型恶性肿瘤中的一种[1]，指发生在十二指肠乳头区域的肿瘤，因胆总管、胰管和十二指肠在此处交汇，所以该处的手术风险很高，以往对于此类肿瘤多采用胰十二指肠切除术，手术创伤大、术后易发生严重并发症，围术期死亡率高[2]，限制了胰十二指肠切除术的临床应用。近年来，国内外采用经十二指肠局部切除术治疗此区域的良性肿瘤和早期癌变者，取得了满意的疗效，效果与胰十二指肠切除术相当，在早期恶性肿瘤和年老体弱患者中的疗效甚至优于胰十二指肠切除术[3]，但是仍然存在诸多问题，本研究在传统局部切除的基础上进行改良，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所选取的临床研究对象为2012年9月～2014年3月在本院进行治疗的23例十二指肠乳头部肿瘤患者，其中男性16例，女性7例，63～81岁，平均（73.29±5.73）岁；23例患者的主要临床表现：梗阻性黄疸15例，上腹部不适或腹部疼痛11例，食欲不振或消瘦9例，发热12例。所有患者均在B超及十二指肠镜下确诊为十二指肠乳头部肿瘤，其中十二指肠腺癌13例，十二指肠腺瘤8例，家族性腺息肉病2例。手术适应证：①十二指肠乳头部良性肿瘤或局部恶变者；②70岁以上高龄，有严重合并症如高血压、糖尿病等高危因素，估计难以耐受胰十二指肠切除术者；③瘤体直径<3 cm（T0N0M0期肿瘤），分化程度高，无壶腹乳头外浸润，无淋巴结转移，能做到切缘无肿瘤组织残留。有下列情况时，不宜行局部切除：①肿瘤分化程度低或未分化癌；②已有区域淋巴结转移；③肿瘤已侵及胰腺；④广泛侵袭十二指肠乳头黏膜、黏膜下及肌层；⑤肿瘤扩散至胆囊或胰管1 cm以上。将所有患者按照随机数字表法分为为改良手术组（12例）和常规手术组（11例），两组患者的年龄、性别和临床表现等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

改良手术组：该组12例患者采用改良局部切除术治疗。手术在全身麻醉下进行，麻醉成功后，患者取平卧位，取右上腹经腹直肌切口进腹，探查腹腔后，在十二指肠外侧行Koher切口，充分游离十二指肠降部，术者以左手拇指及食指、中指于十二指肠降部前、后壁探查十二指肠乳头，轻轻触摸乳头部肿物，明确肿瘤的质地、大小和活动度。于乳头对应的十二指肠前壁作约5 cm纵形切口，在切口两端各缝1针，便于牵引，切开后进一步明确病变情况，自乳头逆行插一导尿管于胆总管，插入困难时可以用胆管探子进行轻度扩张，之后再插导尿管，术者左手指自十二指肠后壁向前顶住胆总管内的导尿管，接着在肠腔内距乳头良性肿瘤1 cm、恶性肿瘤2 cm处将胆总管前外侧壁及肠壁、导尿管缝扎一针（可以避开胆总管内侧3～5点位置的胰管开口，胆肠、胆胰、胰肠吻合完成后再拆除），牵引导尿管，此时肿瘤没有受到压力并能将肿瘤提上来甚至提至肠腔外，显露良好，在距十二指肠乳头良性肿瘤0.5～1.0 cm、恶性肿瘤1.0～1.5 cm处，用0号丝线边切边缝，此时应用威力电刀电切除，两侧迂回切开十二指肠后壁和远端胆总管前壁，直至3～5点胰管开口处，将胰管内壁与胆总管缝合成共同开口，缝合胰管外侧壁与十二指肠壁，完整切除乳头部肿瘤，也同时完成胆胰管成形术。成形后的胆总管下端胰管开口与十二指肠内膜之间应完全黏膜化，特别是不能裸露胰腺组织。术中胆总管、胰管内放置塑料支架，其远端越过十二指肠降部前壁切口。在十二指肠前壁创口处分两层缝合，即用3-0可吸收线纵形连续缝合黏膜层，用1号丝线或3-0可吸收线间断缝合浆肌层。常规切除胆囊，在十二指肠降部后方、右侧各放1个引流管引流。

常规手术组：该组11例患者采用常规局部切除术，参照张宗久等[4]的手术方法。

1.3 观察指标

观察分析两组患者的手术时间、住院时间、胆瘘、胰瘘、肠瘘、术后胆胰管梗阻发生情况、术后复发、转移情况、术后消化功能情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和住院时间的比较

改良手术组患者的手术时间和住院时间均显著短于常规手术组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后情况的比较

改良手术组患者的胆瘘、胰瘘、肠瘘、胆胰管梗阻、术后复发和术后转移率均显著低于常规手术组（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者术后消化功能的比较

改良手术组患者的胃排空时间显著短于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05），而改良手术组患者3个月体重增加显著高于常规手术组（P<0.05）（表3）。

3 讨论

十二指肠乳头部肿瘤在临床较为少见，传统的十二指肠乳头部肿瘤治疗术式为胰十二指肠切除术[5]，但是胰十二指肠切除术是涉及多器官的大范围手术，对于机体的影响较大，患者术后生活质量较差[6]。鉴于患者对于术后生活质量的要求，手术范围的缩小成为了十二指肠乳头部肿瘤治疗的关键。1899年Halsted首次应用局部切除术成功治疗壶腹癌[7]，但是因为无法准确把握手术适应证和操作规范，限制了局部切除术的应用[8]。随着现代医学技术的发展，十二指肠肿瘤一般血供较少，生长速度较缓慢，局部切除得到了快速发展。

十二指肠切除术临床疗效的判定标准之一是在患者十二指肠局部是否复发[9]，这就需要能够尽量扩大手术视野，完整切除肿瘤[10]。传统的十二指肠乳头部肿瘤局部切除术乳头显露差，给切除、止血、吻合带来困难，因此常切开胆总管，用胆管探子从上往下将乳头及肿瘤顶出，此时肿瘤受压较大，容易出现破碎、转移，即便如此显露仍然较差[11]；或者边切边缝时提拉缝合的丝线增加显露，但易出现撕裂、出血，且在切除肿瘤时切除位置不易精准，易出现肿瘤残留[12]。本研究中，常规十二指肠乳头部肿瘤切除胆瘘、胰瘘、肠瘘、胆胰管梗阻、术后复发和术后转移率均较高，而改良局部切除自乳头逆行插一个导尿管于胆总管，插入困难时可以用胆管探子轻度扩张，之后再插导尿管，在距乳头良性肿瘤1 cm、恶性肿瘤2 cm处将胆总管前外侧壁及肠壁、导尿管缝扎一针（胆肠、胆胰、胰肠吻合完成后再拆除），牵引导尿管，此时肿瘤没有受到压力并能将肿瘤提上来甚至提至肠腔外，显露良好，切除位置精准，可以清楚地确定切线与肿瘤的距离，不易残留肿瘤，同时局部张力低，胆总管、肠壁不回缩，有利于精细的吻合及止血，有利于降低胆瘘、胰瘘、肠瘘的发生率，且术中胆总管不放置T型管，吻合完毕后，拆除胆总管前外侧壁及肠壁、导尿管缝扎线，拔出导尿管，胆总管、胰管内分别放置塑料支架，其远端于肠腔内均越过十二指肠前壁切口，减少了胆汁、胰液对胆肠、胆胰、胰肠吻合口及肠切口的影响，有利于各吻合口、肠切口愈合，并减少胆瘘、胰瘘等并发症的发生，本研究也发现，改良局部切除术患者的消化功能显著优于未改良局部切除术者，说明改良手术对于消化功能影响较小，避免了对胃肠道产生过度刺激，同时因为手术视野较佳，手术操作更加顺利，手术时间与住院时间均缩短。

综上所述，改良十二指肠局部切除术能更为有效地显露患者的乳头，降低局部切除术后并发症的发生率、改善预后。

[参考文献]

[1] 覃华，赵秋，李德民，等.经内镜十二指肠乳头切除术治疗乳头部肿瘤的临床价值[J].中华消化内镜杂志，2012， 29（8）：437-440.

[2] 刘占兵，杨尹默，高嵩，等.胰十二指肠切除术后外科相关并发症的分析与处理[J].中华外科杂志，2010，48（18）：1392-1397.

[3] 封光华，贾忠，沈伟敏，等.十二指肠乳头部良性肿瘤局部切除12例临床分析[J].中华普通外科杂志，2011，26（2）：158-159.

[4] 张宗久，刘美洲，张阳德，等.十二指肠乳头腺瘤患者行局部切除的疗效分析（附6例报告）[J].中国现代医学杂志，2011，21（32）：4087-4090.

[5] 刘巍，花荣，孙勇伟，等.胰十二指肠切除术胰肠吻合方式的选择及术后胰漏危险因素分析[J].中华外科杂志，2014，52（1）：16-19.

[6] 苗毅，陈建敏.胰十二指肠切除术的陷阱与对策[J].中华消化外科杂志，2012，11（1）：15-18.

[7] 黄锦山，李建平，巢琳.十二指肠乳头肿瘤治疗进展[J].中国现代手术学杂志，2009，13（5）：391-395.

[8] 陈宁，张同琳.130例原发性十二指肠肿瘤的临床分析[J].中华普通外科杂志，2012，27（9）：697-700.

[9] 张春立，王毅军.老年胰十二指肠切除术术后并发症分析[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（1）：23-25.

[10] 王坚，杨林华.十二指肠乳头肿瘤局部切除术[J].中华消化外科杂志，2013，12（7）：520-523.

[11] 李德旭，王扬，金俊硕，等.十二指肠乳头肿瘤局部切除术临床疗效观察与应用体会[J].实用医学杂志，2012， 28（8）：1317-1319.

[12] 许军，赵磊，关英辉，等.腹腔镜十二指肠乳头肿瘤局部切除术（附2例报告）[J].中国微创外科杂志，2013，13（10）：934-937.

（收稿日期：2014-06-24 本文编辑：林利利）

1.2 方法

改良手术组：该组12例患者采用改良局部切除术治疗。手术在全身麻醉下进行，麻醉成功后，患者取平卧位，取右上腹经腹直肌切口进腹，探查腹腔后，在十二指肠外侧行Koher切口，充分游离十二指肠降部，术者以左手拇指及食指、中指于十二指肠降部前、后壁探查十二指肠乳头，轻轻触摸乳头部肿物，明确肿瘤的质地、大小和活动度。于乳头对应的十二指肠前壁作约5 cm纵形切口，在切口两端各缝1针，便于牵引，切开后进一步明确病变情况，自乳头逆行插一导尿管于胆总管，插入困难时可以用胆管探子进行轻度扩张，之后再插导尿管，术者左手指自十二指肠后壁向前顶住胆总管内的导尿管，接着在肠腔内距乳头良性肿瘤1 cm、恶性肿瘤2 cm处将胆总管前外侧壁及肠壁、导尿管缝扎一针（可以避开胆总管内侧3～5点位置的胰管开口，胆肠、胆胰、胰肠吻合完成后再拆除），牵引导尿管，此时肿瘤没有受到压力并能将肿瘤提上来甚至提至肠腔外，显露良好，在距十二指肠乳头良性肿瘤0.5～1.0 cm、恶性肿瘤1.0～1.5 cm处，用0号丝线边切边缝，此时应用威力电刀电切除，两侧迂回切开十二指肠后壁和远端胆总管前壁，直至3～5点胰管开口处，将胰管内壁与胆总管缝合成共同开口，缝合胰管外侧壁与十二指肠壁，完整切除乳头部肿瘤，也同时完成胆胰管成形术。成形后的胆总管下端胰管开口与十二指肠内膜之间应完全黏膜化，特别是不能裸露胰腺组织。术中胆总管、胰管内放置塑料支架，其远端越过十二指肠降部前壁切口。在十二指肠前壁创口处分两层缝合，即用3-0可吸收线纵形连续缝合黏膜层，用1号丝线或3-0可吸收线间断缝合浆肌层。常规切除胆囊，在十二指肠降部后方、右侧各放1个引流管引流。

常规手术组：该组11例患者采用常规局部切除术，参照张宗久等[4]的手术方法。

1.3 观察指标

观察分析两组患者的手术时间、住院时间、胆瘘、胰瘘、肠瘘、术后胆胰管梗阻发生情况、术后复发、转移情况、术后消化功能情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和住院时间的比较

改良手术组患者的手术时间和住院时间均显著短于常规手术组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后情况的比较

改良手术组患者的胆瘘、胰瘘、肠瘘、胆胰管梗阻、术后复发和术后转移率均显著低于常规手术组（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者术后消化功能的比较

改良手术组患者的胃排空时间显著短于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05），而改良手术组患者3个月体重增加显著高于常规手术组（P<0.05）（表3）。

3 讨论

十二指肠乳头部肿瘤在临床较为少见，传统的十二指肠乳头部肿瘤治疗术式为胰十二指肠切除术[5]，但是胰十二指肠切除术是涉及多器官的大范围手术，对于机体的影响较大，患者术后生活质量较差[6]。鉴于患者对于术后生活质量的要求，手术范围的缩小成为了十二指肠乳头部肿瘤治疗的关键。1899年Halsted首次应用局部切除术成功治疗壶腹癌[7]，但是因为无法准确把握手术适应证和操作规范，限制了局部切除术的应用[8]。随着现代医学技术的发展，十二指肠肿瘤一般血供较少，生长速度较缓慢，局部切除得到了快速发展。

十二指肠切除术临床疗效的判定标准之一是在患者十二指肠局部是否复发[9]，这就需要能够尽量扩大手术视野，完整切除肿瘤[10]。传统的十二指肠乳头部肿瘤局部切除术乳头显露差，给切除、止血、吻合带来困难，因此常切开胆总管，用胆管探子从上往下将乳头及肿瘤顶出，此时肿瘤受压较大，容易出现破碎、转移，即便如此显露仍然较差[11]；或者边切边缝时提拉缝合的丝线增加显露，但易出现撕裂、出血，且在切除肿瘤时切除位置不易精准，易出现肿瘤残留[12]。本研究中，常规十二指肠乳头部肿瘤切除胆瘘、胰瘘、肠瘘、胆胰管梗阻、术后复发和术后转移率均较高，而改良局部切除自乳头逆行插一个导尿管于胆总管，插入困难时可以用胆管探子轻度扩张，之后再插导尿管，在距乳头良性肿瘤1 cm、恶性肿瘤2 cm处将胆总管前外侧壁及肠壁、导尿管缝扎一针（胆肠、胆胰、胰肠吻合完成后再拆除），牵引导尿管，此时肿瘤没有受到压力并能将肿瘤提上来甚至提至肠腔外，显露良好，切除位置精准，可以清楚地确定切线与肿瘤的距离，不易残留肿瘤，同时局部张力低，胆总管、肠壁不回缩，有利于精细的吻合及止血，有利于降低胆瘘、胰瘘、肠瘘的发生率，且术中胆总管不放置T型管，吻合完毕后，拆除胆总管前外侧壁及肠壁、导尿管缝扎线，拔出导尿管，胆总管、胰管内分别放置塑料支架，其远端于肠腔内均越过十二指肠前壁切口，减少了胆汁、胰液对胆肠、胆胰、胰肠吻合口及肠切口的影响，有利于各吻合口、肠切口愈合，并减少胆瘘、胰瘘等并发症的发生，本研究也发现，改良局部切除术患者的消化功能显著优于未改良局部切除术者，说明改良手术对于消化功能影响较小，避免了对胃肠道产生过度刺激，同时因为手术视野较佳，手术操作更加顺利，手术时间与住院时间均缩短。

综上所述，改良十二指肠局部切除术能更为有效地显露患者的乳头，降低局部切除术后并发症的发生率、改善预后。

[参考文献]

[1] 覃华，赵秋，李德民，等.经内镜十二指肠乳头切除术治疗乳头部肿瘤的临床价值[J].中华消化内镜杂志，2012， 29（8）：437-440.

[2] 刘占兵，杨尹默，高嵩，等.胰十二指肠切除术后外科相关并发症的分析与处理[J].中华外科杂志，2010，48（18）：1392-1397.

[3] 封光华，贾忠，沈伟敏，等.十二指肠乳头部良性肿瘤局部切除12例临床分析[J].中华普通外科杂志，2011，26（2）：158-159.

[4] 张宗久，刘美洲，张阳德，等.十二指肠乳头腺瘤患者行局部切除的疗效分析（附6例报告）[J].中国现代医学杂志，2011，21（32）：4087-4090.

[5] 刘巍，花荣，孙勇伟，等.胰十二指肠切除术胰肠吻合方式的选择及术后胰漏危险因素分析[J].中华外科杂志，2014，52（1）：16-19.

[6] 苗毅，陈建敏.胰十二指肠切除术的陷阱与对策[J].中华消化外科杂志，2012，11（1）：15-18.

[7] 黄锦山，李建平，巢琳.十二指肠乳头肿瘤治疗进展[J].中国现代手术学杂志，2009，13（5）：391-395.

[8] 陈宁，张同琳.130例原发性十二指肠肿瘤的临床分析[J].中华普通外科杂志，2012，27（9）：697-700.

[9] 张春立，王毅军.老年胰十二指肠切除术术后并发症分析[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（1）：23-25.

[10] 王坚，杨林华.十二指肠乳头肿瘤局部切除术[J].中华消化外科杂志，2013，12（7）：520-523.

[11] 李德旭，王扬，金俊硕，等.十二指肠乳头肿瘤局部切除术临床疗效观察与应用体会[J].实用医学杂志，2012， 28（8）：1317-1319.

[12] 许军，赵磊，关英辉，等.腹腔镜十二指肠乳头肿瘤局部切除术（附2例报告）[J].中国微创外科杂志，2013，13（10）：934-937.

（收稿日期：2014-06-24 本文编辑：林利利）

1.2 方法

改良手术组：该组12例患者采用改良局部切除术治疗。手术在全身麻醉下进行，麻醉成功后，患者取平卧位，取右上腹经腹直肌切口进腹，探查腹腔后，在十二指肠外侧行Koher切口，充分游离十二指肠降部，术者以左手拇指及食指、中指于十二指肠降部前、后壁探查十二指肠乳头，轻轻触摸乳头部肿物，明确肿瘤的质地、大小和活动度。于乳头对应的十二指肠前壁作约5 cm纵形切口，在切口两端各缝1针，便于牵引，切开后进一步明确病变情况，自乳头逆行插一导尿管于胆总管，插入困难时可以用胆管探子进行轻度扩张，之后再插导尿管，术者左手指自十二指肠后壁向前顶住胆总管内的导尿管，接着在肠腔内距乳头良性肿瘤1 cm、恶性肿瘤2 cm处将胆总管前外侧壁及肠壁、导尿管缝扎一针（可以避开胆总管内侧3～5点位置的胰管开口，胆肠、胆胰、胰肠吻合完成后再拆除），牵引导尿管，此时肿瘤没有受到压力并能将肿瘤提上来甚至提至肠腔外，显露良好，在距十二指肠乳头良性肿瘤0.5～1.0 cm、恶性肿瘤1.0～1.5 cm处，用0号丝线边切边缝，此时应用威力电刀电切除，两侧迂回切开十二指肠后壁和远端胆总管前壁，直至3～5点胰管开口处，将胰管内壁与胆总管缝合成共同开口，缝合胰管外侧壁与十二指肠壁，完整切除乳头部肿瘤，也同时完成胆胰管成形术。成形后的胆总管下端胰管开口与十二指肠内膜之间应完全黏膜化，特别是不能裸露胰腺组织。术中胆总管、胰管内放置塑料支架，其远端越过十二指肠降部前壁切口。在十二指肠前壁创口处分两层缝合，即用3-0可吸收线纵形连续缝合黏膜层，用1号丝线或3-0可吸收线间断缝合浆肌层。常规切除胆囊，在十二指肠降部后方、右侧各放1个引流管引流。

常规手术组：该组11例患者采用常规局部切除术，参照张宗久等[4]的手术方法。

1.3 观察指标

观察分析两组患者的手术时间、住院时间、胆瘘、胰瘘、肠瘘、术后胆胰管梗阻发生情况、术后复发、转移情况、术后消化功能情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和住院时间的比较

改良手术组患者的手术时间和住院时间均显著短于常规手术组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者术后情况的比较

改良手术组患者的胆瘘、胰瘘、肠瘘、胆胰管梗阻、术后复发和术后转移率均显著低于常规手术组（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者术后消化功能的比较

改良手术组患者的胃排空时间显著短于常规手术组，差异有统计学意义（P<0.05），而改良手术组患者3个月体重增加显著高于常规手术组（P<0.05）（表3）。

3 讨论

十二指肠乳头部肿瘤在临床较为少见，传统的十二指肠乳头部肿瘤治疗术式为胰十二指肠切除术[5]，但是胰十二指肠切除术是涉及多器官的大范围手术，对于机体的影响较大，患者术后生活质量较差[6]。鉴于患者对于术后生活质量的要求，手术范围的缩小成为了十二指肠乳头部肿瘤治疗的关键。1899年Halsted首次应用局部切除术成功治疗壶腹癌[7]，但是因为无法准确把握手术适应证和操作规范，限制了局部切除术的应用[8]。随着现代医学技术的发展，十二指肠肿瘤一般血供较少，生长速度较缓慢，局部切除得到了快速发展。

十二指肠切除术临床疗效的判定标准之一是在患者十二指肠局部是否复发[9]，这就需要能够尽量扩大手术视野，完整切除肿瘤[10]。传统的十二指肠乳头部肿瘤局部切除术乳头显露差，给切除、止血、吻合带来困难，因此常切开胆总管，用胆管探子从上往下将乳头及肿瘤顶出，此时肿瘤受压较大，容易出现破碎、转移，即便如此显露仍然较差[11]；或者边切边缝时提拉缝合的丝线增加显露，但易出现撕裂、出血，且在切除肿瘤时切除位置不易精准，易出现肿瘤残留[12]。本研究中，常规十二指肠乳头部肿瘤切除胆瘘、胰瘘、肠瘘、胆胰管梗阻、术后复发和术后转移率均较高，而改良局部切除自乳头逆行插一个导尿管于胆总管，插入困难时可以用胆管探子轻度扩张，之后再插导尿管，在距乳头良性肿瘤1 cm、恶性肿瘤2 cm处将胆总管前外侧壁及肠壁、导尿管缝扎一针（胆肠、胆胰、胰肠吻合完成后再拆除），牵引导尿管，此时肿瘤没有受到压力并能将肿瘤提上来甚至提至肠腔外，显露良好，切除位置精准，可以清楚地确定切线与肿瘤的距离，不易残留肿瘤，同时局部张力低，胆总管、肠壁不回缩，有利于精细的吻合及止血，有利于降低胆瘘、胰瘘、肠瘘的发生率，且术中胆总管不放置T型管，吻合完毕后，拆除胆总管前外侧壁及肠壁、导尿管缝扎线，拔出导尿管，胆总管、胰管内分别放置塑料支架，其远端于肠腔内均越过十二指肠前壁切口，减少了胆汁、胰液对胆肠、胆胰、胰肠吻合口及肠切口的影响，有利于各吻合口、肠切口愈合，并减少胆瘘、胰瘘等并发症的发生，本研究也发现，改良局部切除术患者的消化功能显著优于未改良局部切除术者，说明改良手术对于消化功能影响较小，避免了对胃肠道产生过度刺激，同时因为手术视野较佳，手术操作更加顺利，手术时间与住院时间均缩短。

综上所述，改良十二指肠局部切除术能更为有效地显露患者的乳头，降低局部切除术后并发症的发生率、改善预后。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-06-24 本文编辑：林利利）