多学科联合会诊制度的实践与探讨

贡冰峰等

[摘要] 根据平时工作的积累，分析多学科联合会诊发挥的积极作用和存在的突出问题，提出为提高医疗质量，科主任应确实负起全科的医疗管理责任，医务人员需提高与患者或家属的沟通能力，确实提高多学科联合会诊内涵质量，规范书写多学科联合会诊记录，按普通急会诊的时限要求组织急诊多学科联合会诊。认为，多学科联合会诊在提高医疗质量、确保医疗安全方面将发挥越来越重要的作用。

[关键词] 多学科会诊；制度；实践；探讨

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0154-03

[Abstract] According to the usual accumulation of work，analyzes the positive effect and existing problems of multidisciplinary consultation.To improve the quality of medical treatment，the directors of department should really take full responsibility of medical management，medical staff should improve the ability of communication with patients or their family members，indeed improve the connotation quality of multidisciplinary consultation，standard writing multidisciplinary consultation records，the organization of emergency multidisciplinary consultation by ordinary urgent consultation time limit.Think，multidisciplinary consultation will play an increasingly important role to improve quality of care and ensure medical safety.

[Key words] Multidisciplinary consultation；System；Practice；Discussion

会诊制度是主要的医疗核心制度，会诊质量是衡量医院医疗质量的重要指标[1]。三个或三个以上学科同时参与的会诊为多学科联合会诊，对疑难危重病例往往需要多学科联合会诊来制订相应的诊断和治疗方案。本院2009年8月～2014年5月共组织多学科联合会诊580余次，作为医疗质量管理的重要抓手，多学科联合会诊对提高医疗质量，减少医疗隐患发挥了重要作用。

1 多学科联合会诊的做法

1.1 会诊申请

在提出多学科联合会诊前，患者所在科室首先组织全科进行病例讨论，重点在诊断、治疗和预后方面认真进行讨论，明确是否需要多学科联合会诊。确需多学科联合会诊的病例，首先由所在医疗小组提出申请，所在科室科主任签发会诊申请单并将会诊申请单送达医务处。

1.2 会诊组织

医务处根据病情，统一安排会诊时间和参加会诊的专家，会诊专家为所在学科高年资副高以上专业技术骨干，包括影像科室、临床药学专家，特殊情况可请院外专家一同会诊，医务处派管理专家全程参与会诊。

1.3 会诊过程

首先，由分管床位的高年资主治医师以上人员汇报病史，杜绝研究生、实习医师和轮转医师汇报病史，病史汇报要归纳出病史特点、病情演变过程、目前病情以及需会诊解决的问题；其次，各位专家和医务处管理专家在进行必要的病史追问和查体后依次发言，最后主持人总结发言。

1.4 会诊后跟踪

会诊后医务处通过电子病历等医院信息系统跟踪会诊记录书写、会诊意见执行等情况，将发现的问题及时反馈给科室并督促整改。

2 多学科联合会诊发挥的积极作用

2.1 有利于疑难危重病例的正确诊断和治疗

医生的专业局限性以及医生临床思维的局限性是发生误诊误治的两大主要原因[2]，多学科联合会诊集中了多位跨学科专家的意见，可以最大限度地避免专业局限性和临床思维的局限性，使诊断和治疗尽量符合疾病的发生、发展规律，提高了医疗质量。本院影像科专家参加会诊，使得临床和医技科室良性互动，特别是对肿瘤患者分期的判断，有利于手术方式的选择和预后判断。影像科专家现场读片，及时修正影像诊断，对提高影像科的诊断水平以及参与会诊人员的读片能力均起到了较好的促进作用。典型病例：经过多学科联合会诊，相关专家群策群力，选择最佳手术方案，围术期精心组织，充分准备，使87岁高龄胰腺炎、胆结石、脑梗死合并阿尔茨海默病患者痊愈出院。

2.2 有利于合理用药和规范专科治疗

目前全球超过五成的药品处方不合理，一半患者未能正确合理地服用药物，这不仅严重浪费医疗资源，危害患者健康，更导致患者对医疗机构的不信任[3]，临床药师参与会诊，有利于指导临床合理用药，特别是抗生素的合理应用。本院为综合性三甲医院，专科医院专家一同参加会诊，使得本院多学科联合会诊更趋完善。典型病例：男性，57岁，为乙型肝炎后肝硬化、门脉高压、脾功能亢进、上消化道出血、精神分裂症、慢性肾功能不全患者。患者病情复杂，对肝病科和精神科问题，请镇江市第三人民院（传染病医院）和镇江市精神卫生中心专家一起参加本院组织的多学科联合会诊，进一步完善了该病例的诊断和治疗措施，专科治疗更加规范合理。

2.3 有利于构建和谐的医患关系endprint

在现有的医疗环境下，面对疑难危重病例，特别是当疗效不佳时，当事医师往往顾虑较多，不能放手开展工作。在会诊结束时职能部门人员一起参与医患沟通，取得患者和家属的理解和支持，医患双方共同努力，争取最佳的医疗效果，有利于构建和谐的医患关系。典型病例：经过七次多学科联合会诊，本院成功救治死亡率极高的剖宫产术后羊水栓塞的产妇，现母子平安，医患关系和谐。

3 多学科联合会诊的突出问题

3.1 科室重视程度不够，会诊准备不充分

工作繁忙是准备不充分的主要借口，住院患者多的科室，往往疑难危重的病例相对多，如本院的普外科、骨科、消化内科、神经内科、心内科、综合ICU等科室，认为科室管理不到位是主要原因。特别是部分科主任有自己的医疗小组，他们忙于本小组的医疗工作，对本科室其他医疗小组的医疗情况了解较少；少数科主任业务水平不能服众或管理水平有待提高，科室医疗小组自成一体，遇到难以处理的疑难危重病例也不向科主任汇报；少数医疗小组组长甚至为了所谓的“面子问题”刻意隐瞒病情，在出现医疗并发症或不良疗效且医疗小组实在处理不了时才不得不请求科室和医院的会诊。这些问题往往使得疑难危重病例在科室内未进行认真讨论的情况下，由床位医师写一个多学科联合会诊申请单，匆匆请科主任签名后直接送医务处，影响了会诊质量。

3.2 会诊流于形式，内涵质量不高

有部分病例诊断明确，治疗手段有限，预后不佳，科室申请多学科联合会诊的目的主要是需要多学科联合会诊这一形式，以减轻医疗小组和科室的压力；部分病例病情不复杂，但牵涉的科室较多，为图方便请医务处组织多学科联合会诊；有些病例在治疗期间患方已经表达了不满情绪，有发生医疗纠纷的隐患，科室在形式上完善诊断治疗过程，为化解医患矛盾和日后处理医疗纠纷创造条件。这些会诊在一定程度上浪费了有限的专家资源，会诊内涵质量也不高。

3.3 会诊记录书写不规范

原卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2010]11号）对医院多学科联合会诊记录书写未作规定，《江苏省病历书写基本规范》则较为笼统[4]。多学科联合会诊记录主要存在书写格式不统一、书写项目和内容不完整、书写和主持人审签不及时、会诊内涵质量不高等缺陷。少部分科室对会诊的重要性认识不足，甚至在会诊以后未书写多学科联合会诊记录。

4 落实多学科联合会诊制度的建议

4.1 科主任应确实负起全科的医疗管理责任

医院实行的是院科二级负责制，科主任必须统筹全科的医疗管理工作，不应该局限在具体的医疗小组内，应将工作重点放在疑难危重病例的诊断与治疗上，了解每一位疑难危重病例的病情，在科室充分讨论的前提下根据病情及时提出多学科联合会诊。

4.2 医务人员需提高与患者或家属的沟通能力

相关医务人员在不断提高医疗技术水平的同时，应加强与患者及其家属的沟通，与患者交心，使他们了解在科技发达的当下，医疗技术并不能包治百病，真正理解“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”这句名言的深刻含义，力争使有关问题在科内得到妥善解决，减少不必要的多学科联合会诊。

4.3 确实提高多学科联合会诊内涵质量

科室在会诊前对病例进行充分讨论，一些亚专科问题和少见问题事先与相关专家沟通是提高多学科联合会诊内涵质量的前提。现场会诊时参加多学科联合会诊的专家在听取病情回报后必须到床边进行必要的病史追问和查体，避免只听汇报和查看病历及相关资料后就发言。专家发言除了依据专业知识外，还应有强烈的责任感，为了患者的健康而敢于承担责任。职能部门应派出业务和管理能力强，有一定资历，并和临床医技科室沟通良好的管理专家参加会诊，职能部门结合具体病例重点在核心制度的落实和科室间团结协作方面发言。科（副）主任要不断提高自身的业务和管理水平，在主持多科会诊的过程中，不断提高自己处理复杂问题的能力。

4.4 规范书写多学科联合会诊记录

需多学科联合会诊的疑难危重病例是发生医疗纠纷的高危病例，多学科会诊记录作为重要的法律文书，应统一书写格式，明确书写标题和记录时间，准确书写会诊时间和地点，完整记录会诊参加人员、主持人和记录者，及时完成多学科联合会诊记录，避免反复修改会诊记录内容，注重多学科会诊记录的内涵质量[5]。

4.5 按普通急会诊的时限要求组织急诊多学科联合会诊

按原卫生部规定，科间急会诊应在10 min内到达，普通会诊在48 h内完成。多学科联合会诊要求高年资副高以上医师资质，会诊的学科又较多，按普通急会诊的时限要求组织急诊多学科联合会诊有一定的难度，而需要紧急组织多学科联合会诊的病例均为高度危险病例。为抢救患者的需要，医务处管理专家在接到电话通知后，首先通知相关紧急科室值班人员按急会诊要求到达现场参与抢救，如气管插管、抗休克、维护重要脏器功能等。在抢救的同时通知多学科专家到现场参与会诊讨论并制订后续的抢救方案。这样既争取了抢救时间，又提高了会诊质量。本院急诊多学科联合会诊在抢救急危重患者方面发挥了积极作用，如抢救因多发性肌炎、肺部感染入住风湿科，住院期间发生呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者和房室全能型心脏起搏器（DDD）植入术后3个月因起搏器电极导致心房穿孔破裂出血、失血性休克的患者。

目前，我国卫生事业改革已经进入深水区，其宗旨是为了满足人民群众日益增长的卫生服务的需求。在现有的医疗大环境下，虽然公立医院的发展要依赖经济效益，但公立医院的最终财务目标不是利润最大化，而是让患者享受高质量、高效率的医疗服务，同时要将社会效益放在首位[6]。文献对其他所有制医院社会效益问题讨论得较少。认为，无论怎样改革，公立医院、私立医院以及目前正在讨论的混合所有制医院都应该将社会效益放在首位，向患者提供高质量的医疗服务是各级各类医院关注的重点和努力的方向。随着医院功能定位和患者流向的进一步明确，相关法律、法规和配套措施进一步完善和落实，三甲综合医院将收治更多的疑难、危重及手术级别高、风险大的患者。通过高质量的会诊，能提高诊断符合率、临床好转治愈率、缩短平均住院日和降低平均住院费用[7]，随着会诊制度关键环节质量控制的加强和精细化改进[8-9]，多学科联合会诊在提高医疗质量、确保医疗安全方面将发挥越来越重要的作用。

[参考文献]

[1] 李大江，钟彦，文强，等.院内科间会诊管理的探索与实践[J].中国医院管理，2010，30（10）：42-43.

[2] 郑霞萍，李瑞波.加强临床会诊管理，提高医疗诊治水平[J].中华医院管理杂志，2004，20（8）：489-491.

[3] 李雪梅，潘治，黄堃，等.防止药品滥用，各国妙“方”经验总结[J].医院领导决策参考，2011，3：42-44.

[4] 唐维新.江苏省病历书写基本规范[M].南京：东南大学出版社，2003：91.

[5] 贡冰峰，常志英，苏韫，等.多科会诊记录书写缺陷分析与建议[J].中国病案，2013，14（6）：23-25.

[6] 庞连芳.浅述提升医院社会效益和经济效益的途径[J].时代经贸，2012，10（15）：144-146.

[7] 郭述真，吴世满，杨晋英，等.加强全院会诊工作组织的实践[J].中华医院管理杂志，2000，16（10）：599-600.

[8] 路阳，马金兰，陆晨.如何做好会诊关键环节的质量控制[J].中国卫生质量管理，2013，20（3）：35-37.

[9] 贾如冰，李甲辰，李成义，等.全院会诊的精细化改进[J].中国卫生质量管理，2011，18（3）：46-47.

（收稿日期：2014-06-04 本文编辑：郭静娟）endprint