由医疗资源的配置差异看医疗改革思路的调整

曹秀芳

摘要:为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医改的基本目标，其关键举措之一是医疗资源配置均衡化。改革开放以来，广东省医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，试图通过竞争以及私营资本的介入提升医疗资源配置效率。结果是，在提高医院技术装备水平和医生医疗技术水平的同时，也扩大了医疗资源配置的区域性差异，加剧了公共卫生服务的不平衡。改革思路调整的要点是：通过立法方式明确政府责任，确保卫生投入的充足、公立医院的公益性回归及医疗资源的提升与普及：设立设备互补、人员交流制度，建立对经济欠发达地区的医疗资源给予财政补贴制度；适当的利用市场机制，作为改善医疗资源配置的一种补充措施。

关键词:医疗资源配置差异医改

自2009年中央作出深化医改的重大决策部署以来，经过4年多的努力探索，医疗改革取得了阶段性成效，群众看病难、看病贵问题得到缓解，但从根本上解决问题还需时日，医疗改革进入攻坚阶段。目前，革除了公益性回归，医疗改另一大难点是医疗资源配置的不均衡，它严重制约了医疗改革目标的实现，亟待调整改革思路，寻找解决问题的有效路径与对策。

一、改革医疗资源配置不均衡性的紧迫性与重要性

医疗资源的配置不平衡可包括区域配置不平衡、城乡配置不平衡、医院内部资源运用的不平衡。医疗资源的配置现状经历了一个较长的历史演变，早在计划经济时期，医疗资源就过多的集中在中心城市与大医院，不仅城市与农村的医疗资源的配置有相当大的差异，发达地区与欠发达地区也存有很大的不平衡，但其差别性的程度没有现在严重，目前这种悬殊的差别性是改革开放之后逐年拉大形成的。上世纪80年代以来，在工商业企业经历了承包制、责任制和股份制改造后，逐渐改变了原来存在的大锅饭现象，与此同时，医院的演变也或多或少的受到了这一大潮的影响。随着上世纪80年代初期人民公社的解体，原农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解，城镇范围的公费医疗制度和劳保医疗制度也在不同程度上逐渐衰落，而医疗制度关系到国计民生和社会稳定，相关问题又十分复杂，新的医疗制度的建立一直较其他行业迟缓。由于我国的卫生事业费是由地方配给的，这样就把医疗资源配置与地方经济捆绑在了一起，其配置状况主要取决于地方的经济与财政实力。由此，经济发展的不平衡，必然导致医疗资源所依托的经济基础的区域性差别有增大的趋势，拉大了医疗资源配置的区域性差别。

医疗资源配置的不平衡的直接负面效应是，使远离资源中心的群众有病得不到及时救治，大量的病人涌向中心城市与大医院，致使看病难的问题长久不能解决。因此，医疗改革要解决人民群众看病难的问题，除了要解决医改回归公益性这个大问题之外，还应努力解决好医疗资源的配置这个另一重大问题。随着工业化、城市化进程的不断加快，人民生活水平不断提高，对医疗卫生需求会快速增长，医疗卫生资源与服务需求之间的矛盾必然日益凸显。我国医改的基本目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的服务，实现这个目标的关键举措之一，就是实现医疗资源配置的均衡化，遗憾的是，这个问题的重要性远远没有引起社会的足够重视，由此，研究与呼吁这一问题，显得更加紧迫与重要。

二、医疗资源的区域性不均衡是目前医疗改革的一大难点

由于地区之间经济发展的不平衡，不同区域的经济与财政实力存在差距，导致了公共卫生投入的地区差距。经济发达地区，政府财力雄厚，卫生费用的投入就越多，反之，经济贫困的地区医疗卫生事业的投入自然就少，致使卫生资源配置的地区差距有增无减。可以说，在我国医疗卫生资源配置不平衡是普遍存在的问题。广东省是改革开放的前沿，是我国经济发达的省份，经济总量居第一位，但区域经济发展的不平衡比较突出，卫生资源配置的地区差距性问题有一定的典型性。因此，本文以广东省为例，探讨卫生资源配置的改革问题。

改革开放以来，广东省医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，试图通过竞争以及私营资本的介入，提升医疗资源的配置效率。但是，其效应却是双向的：一方面提高了医院技术装备水平和医生医疗技术水平，另一方面也同时加大了医疗资源配置的区域性差异和卫生投入效率低下等问题，加剧了公共卫生服务的不平衡发展。按照经济发展的水平，广东省的经济区域可划分为珠江三角洲、东西两翼和粤北山区。珠江三角洲地区包括广州、深圳等9市，面积5.47万平方公里，常驻人口5689万人，2012年生产总值47779.56亿元。东西两翼地区包括东翼的汕头等4市和西翼的湛江等3市，面积4.74万平方公里，人口3265万人，2012年生产总值8822.30亿元。粤北山区包括韶关、河源等5市，面积7.71万平方公里，占全省42.9%. 人口1637万人，2012年生产总值3821.81亿元。东西两翼和粤北山区的土地面积和人口分布约占全省的80%和70%，而人均GDP却只有珠三角的1/4，全省80%的国内生产总值、80%的工业增加值、90%的财政收入、80%的城乡居民存款均生产于珠三角。同样，各区域医疗资源的配置也存在明显差异,本文仅就医疗机构、床位、医疗卫生技术人员的数量这医疗资源三大要素，进行比较分析，具体情况可看表1。

从表1可以看出，2010年广东省万人均配医院数为0.1所，珠三角地区为0.12所，而人口占广东省31%的东西两翼仅0.08所，52个县市的山区为0.10所；万人均配床位数全省为21.46张，珠三角地区为25.93张；东西两翼为15.50张；山区是17.79张；万人均配技术人员数全省为42.76人。珠三角地区为52.21人；东西两翼是28.72人；山区为37.81人。珠三角在三项资源上都明显优于东西两翼和山区。2011年全省以及珠三角、东西两翼、山区的医院总数都有增加，万人均配医院数全省略有提高，为0.11所，珠三角、东西两翼和山区基本维持2010年的水平，医院床位总数及万人均配床位数、卫生技术人员总数及万人均配技术人员数也呈现了上述变化特征，说明各区域资源配置状况呈改善状态。到了2012年，广东省的万人均配医院数为0.11所，与上年持平，珠三角地区略有提高，为0.13所，东西两翼与山区仍维持上年的水平；医院床位总数、万人均配床位数、卫生技术人员总数、万人均配技术人员数，广东省及各个区域也都呈增加之势。但是，各区域的增加量极不均衡，资源配置的区域差异不仅没有缩小反而有增大的趋势。具体表现为：2010-2012三年的时间内，珠三角地区医院增加了76所，由原来占全省的62.04%上升到63.38%；东西两翼医院增加14所，由原来占全省的22.98%下降到22.28%；山区仅增加7所，由原来占全省的14.98%下降到14.34%，显然，医院的配置差异没有缩小，而是增大了。与此同时，医疗资源的另一重要要素——病床的配置也表现了同样的特征，2010-2012珠三角地区增加床位36881张，由原来占全省的64.99%上升到66.90%；东西两翼增加8362张，由原来占全省的22.23%下降到21.3%；山区增加3516张，由原来占全省的12.78%下降到11.79%。三年的时间里，珠三角增加卫生技术人员39972人，由原来占全省的65.69%微降至65.30%；东西两翼增加卫生技术人员15178人，由原来占全省的20.68%提高到21.07%；山区增加8682人，占全省的比例与期初基本持平。从人均医疗资源的配置情况来看，广东省医院的数量虽然在不断增加，但是主要集中在珠三角，万人均配医院珠三角的人均占有量高于省人均数，而东西翼和山区仅刚达到或低于平均数；医院的床位数及卫生技术人员数，三年来随着医院的增多不断增加，而万人均配床位、万人均配卫生技术人员，珠三角不仅高于省人均数，而且远远高于东西两翼及山区。以上情况说明，经过三年的医改，广东省各地区医疗资源分布的总体差异依然存在，珠三角不仅医院集中，而且其规模及占有的卫生技术人员也都远远大于东西两翼及山区。

endprint

以上仅仅从医院、病床床位、卫生技术人员三大要素的数量分布方面讨论了广东省医疗资源的配置状况，显然这是非常不全面的，因为高端资源的配置也是一个重要的方面。下面本文将从高端资源方面进一步讨论。

表2广东省三大经济区域三甲医院分布情况

[珠江三角州&三甲医院数量&东翼&三甲医院数量&西翼&三甲医院数量&粤北山区&三甲医院数量&广州&58&汕头&3&湛江&5&韶关&1&深圳&7&潮州&0&茂名&2&河源&0&珠海&6&揭阳&1&阳江&2&梅州&1&佛山&5&汕尾&0&&&清远&1&江门&2&&&&&云浮&0&东莞&2&&&&&&&中山&3&&&&&&&惠州&4&&&&&&&肇庆&1&&&&&&&合计&88&&4&&9&&3&]

备注：资料来源，99健康网

由表2我们可以看出，广东省共有三甲医院104所，其中珠三角88所，东西两翼13所，山区3所。珠三角三甲医院占全省三甲医院的比例高达84.62%，是东西两翼与山区总和的5.5倍。潮州、汕尾、河源、云浮4个地级市的三甲医院为空白，这就意味着，这4个地级市所在的东翼与山区的18个县（市）1155.9万人没有就近接受三甲医院的治疗条件。

而三甲医院中的高端医院几乎全部集中在广州市，如中山大学附属第一医院 、广东省人民医院、广州军区总医院等广东省最高端的综合医院以及中山大学肿瘤医院、中山大学眼科中心等高端专科医院也都集中在广州市，随着高端医院配置的高端医疗技术人员（知名的专家、教授、博士导师）与高端医疗设备也大都集中在这些医院。由于调查条件的限制，笔者难以对广东省高端医疗技术与高端医疗设备的配置的具体情况一一调查落实，但仅就国家级临床重点专科医疗单位的配置做初步分析，也可以管窥豹斑。据2014年2月20日《中国文化传媒网》提供的资料知悉，广东省国家级临床重点专科医疗单位共有28家，这些高端三甲医院分别为：分布在广州市的有：中山大学附属第一医院、南方医科大学南方医院、广东省人民医院、中山大学附属第二医院、广医一、二、三院、中山大学附属口腔医院等21家；余下的7家有深圳市第三人民医院、东莞东华医院等。总之，高端三甲医院单位全部集中在珠三角地区。

三、医疗资源的区域性不均衡性的形成原因及应对措施

从理论上看，医疗资源不均衡现象是社会逐步演化的产物。医疗资源向各种层次的政治文化经济中心集中，古来有之，中外概无例外，但是，随着社会的进步，良性发展趋势是差异会被逐渐缩小。而要缩小这种差异，必须找出成因，方能对症下药。概括来看，2009年启动第二轮医改以来导致医疗资源不均衡化的原因主要表现在以下几个方面：

第一，政府责任不到位。上世纪启动的医疗改革，由于过分迷信市场化效应，企图利用市场机制，一方面减轻政府的财政负担，同时又能使老百姓享受更好的医疗服务。在打破原有的卫生制度体系之后，引导医院加入盈利行列，大力推进民营营利性医院进入医疗市场，同时又缺乏有效监管，其结果是医疗失去公益性特质，资源加快向政治文化中心与经济发达地区集中，最终导致医疗改革失败。2009年之后重新启动的新一轮医疗改革，目标是医疗回归公益性，使资源得到合理配置，解决人民群众看病难的问题。但是，相当一部分地方政府，不情愿负起医疗资源配置主体的责任，坚持对公立医院的差额拨款，企图继续通过市场解决问题，其结果就如钟南山院士在第十二届全国人民代表回答记者问时所指出的：“全世界的医生是靠技术吃饭的，而中国的医生是靠卖药、用设备、开检查来生存的，公信力当然是受到质疑的，与其说是医生的道德缺陷，还不如说是医院的功利性体制严重歪曲造成的”。

第二，经济发展不平衡。经济发达地区医疗资源的投入大大超过经济欠发达地区，比如珠三角地区的GDP为山区4倍，投入医疗资源的力度的差异可想而知，所以珠三角地区的医疗资源的发展速度高于东西两翼、粤北山区，在加上历史上本来就存在重大差异的基础，历史与现实的差异叠加之后的效果，自然是医疗资源的层次与数量就会有逐渐加大的趋势。

第三，过度市场化。过度市场化必然引导资源流向经济发达地区。市场化使卫生医疗事业成为一种商业投资行为，在市场看来，医疗是一种商业行为，看病是为了赚钱，救死扶伤是赚钱后的附加行为，只有在经济发达的地方投资，才能得到理想的收益。市场化的结果就是，医疗资源向经济发达的珠三角地区聚集成为不可避免的，特别是一些高端医疗技术人员与高端医疗设备，在经济杠杆的引导下，几乎全部积聚在经济发达的珠三角地区。

第四，缺乏对医疗资源均衡分配的统筹规划。我国目前的医疗资源配置模式造成了资源浪费和闲置并存的现象，主要体现在本应该治疗疑难杂症的大医院的专家，却把时间投入到接诊头疼脑热的小病上，本应接待重症患者、急性突发疾病患者的专业资源，却用于治疗长期慢性疾病上，这样一来造成了医疗资源的极大浪费，一些政府投入的高精端设备得不到利用，反而闲置。

综合以上分析，医疗资源配置改革的思路主要之点是：

第一，明确政府职责，加大监督力度。改变地方政府医疗事业差额拨款的方式，目前拨款比例通常为30%，预算的70%的要由医院赚钱来补充，这种方式在呼吁医疗回归公益性5年来，并没有实质性改变，除了个别地方进行全额拨款的尝试外，绝大部分地方公立医院，仍然沿袭此种方式，这种“逼良为娼”的医院筹款方式必须彻底改变，实施由政府100%的全额拨款。加大医疗拨款的比例，据统计我国医疗卫生政府投入比例远远低于国际政府卫生支出的投入比例，造成医疗卫生的投入不足，医院为了弥补其投入的不足进行过度医疗，看病贵的局面很难改变。因此，只有政府以制度的形式确保卫生投入的充足，才能从根本上解决问题。政府担负的责任应该由立法的方式给予保证，并应由人民代表大会给予监督，确保公立医院的公益性回归，只有如此才能保证医疗资源的提升与普及。在保证政府投入的前提下，适当的利用市场机制，作为改善医疗资源的一种补充措施可以继续运作，但应改变过度依赖市场的做法。

第二，实施对经济欠发达地区的医疗资源补贴制度。经济区发达地区的医疗资源的不足的根本原因是地方经济水平低，财政能力低，改变这种局面的根本举措是发展经济，改变经济的落后状态，但涉及到历史、自然、地缘等一系列复杂原因，不是短期可以解决的问题。如果尝试建立对经济欠发达地区的医疗资源给予财政补贴制度，可以使问题得到较快解决。例如，广东省就可以由省财政给予山区适当的补贴，专项支持改善医疗资源的配置与提高山区医疗技术人员的待遇。这样就可以逐步缩小医疗资源配置的地区差异，提高资源的配置水平与利用率，实现医疗公平的良性目标。

第三，设立设备互补、人员交流制度。对于医疗资源配置不均衡引起的看病难问题，业内人士曾建言，实行“小病在社区、大病到大医院”。但问题是看病是一种特殊的消费，人们宁可选择小病到大医院，主要原因医疗信任问题，而医疗信任的关键是医院硬件与软件均衡资源配置。解决这一问题的路径是，一方面采取多种举措，缩小资源配置的差异。另一方面在现有的配置条件下，设立设备互补、人员交流制度。具体说就是要组建包括城市大医院、中小医院以及乡镇卫生院的医疗集团，一方面中小医院、乡镇医院可以依托高水平的医院提高医疗水平，另一方面使高端医院高水平专家经常化、制度化地到中小医院坐诊、做手术，对基层医生实施制度化培训。这是目前比较有效的改善资源配置与利用率的捷径。

参考文献:

[1]杜仕林.医疗卫生资源的重新厘定：基于大资源观的认知视角[J].中国卫济，2009，28(5)：28-30

[2]王谦.医疗卫生资源配置的经济学分析[J].经济体制改革，2006(2)

[3]侯占伟，孙翠勇.合理配置卫生资源可加速医改步伐[J].中国卫生经济，2009，28(3)：22-23

[4]杨文芳.我国卫生资源的省际分布与利用效率研究[J].中国卫生资源，2010，13(1)：8-10

[5]陈肖鸣，魏晋才.合理调配医疗卫生资源构筑多层次医疗卫生服务体系[J].中国卫生事业管理，2009,247(1)：35-36

[6]马强.公平与效率相统一的资源节约型道路是中国“医改”的基本落脚点[J].中国卫生资源，2009，12(1)：11-13

[7]王前强，倪建.区域卫生规划政策低效及其治理[J].中国卫生经济，2010，29(5)：52-54

[8]赵云.依据公平与效率并重式发展战略促进医药卫生体制改革[J].中国卫生资源，2010，13(5)：201-204

[9]于景艳，李树森，于森.卫生经济视阈中卫生服务公平与效率的关系研究[J].中国卫生经济，2008，27(9)：70-71

[10]王昕，孙树，耿凤雪.用传统的经济学理论解析“看病难”、“看病贵”的原因和解决方案[J].中国卫生资源，2010，13(2)：51-52

[11]杨冬燕，段恒英.浅析医疗卫生资源配置与卫生服务需要、需求和利用的关系[J].中华实用医学杂志，2009，9(3)：180-182

endprint

以上仅仅从医院、病床床位、卫生技术人员三大要素的数量分布方面讨论了广东省医疗资源的配置状况，显然这是非常不全面的，因为高端资源的配置也是一个重要的方面。下面本文将从高端资源方面进一步讨论。

表2广东省三大经济区域三甲医院分布情况

[珠江三角州&三甲医院数量&东翼&三甲医院数量&西翼&三甲医院数量&粤北山区&三甲医院数量&广州&58&汕头&3&湛江&5&韶关&1&深圳&7&潮州&0&茂名&2&河源&0&珠海&6&揭阳&1&阳江&2&梅州&1&佛山&5&汕尾&0&&&清远&1&江门&2&&&&&云浮&0&东莞&2&&&&&&&中山&3&&&&&&&惠州&4&&&&&&&肇庆&1&&&&&&&合计&88&&4&&9&&3&]

备注：资料来源，99健康网

由表2我们可以看出，广东省共有三甲医院104所，其中珠三角88所，东西两翼13所，山区3所。珠三角三甲医院占全省三甲医院的比例高达84.62%，是东西两翼与山区总和的5.5倍。潮州、汕尾、河源、云浮4个地级市的三甲医院为空白，这就意味着，这4个地级市所在的东翼与山区的18个县（市）1155.9万人没有就近接受三甲医院的治疗条件。

而三甲医院中的高端医院几乎全部集中在广州市，如中山大学附属第一医院 、广东省人民医院、广州军区总医院等广东省最高端的综合医院以及中山大学肿瘤医院、中山大学眼科中心等高端专科医院也都集中在广州市，随着高端医院配置的高端医疗技术人员（知名的专家、教授、博士导师）与高端医疗设备也大都集中在这些医院。由于调查条件的限制，笔者难以对广东省高端医疗技术与高端医疗设备的配置的具体情况一一调查落实，但仅就国家级临床重点专科医疗单位的配置做初步分析，也可以管窥豹斑。据2014年2月20日《中国文化传媒网》提供的资料知悉，广东省国家级临床重点专科医疗单位共有28家，这些高端三甲医院分别为：分布在广州市的有：中山大学附属第一医院、南方医科大学南方医院、广东省人民医院、中山大学附属第二医院、广医一、二、三院、中山大学附属口腔医院等21家；余下的7家有深圳市第三人民医院、东莞东华医院等。总之，高端三甲医院单位全部集中在珠三角地区。

三、医疗资源的区域性不均衡性的形成原因及应对措施

从理论上看，医疗资源不均衡现象是社会逐步演化的产物。医疗资源向各种层次的政治文化经济中心集中，古来有之，中外概无例外，但是，随着社会的进步，良性发展趋势是差异会被逐渐缩小。而要缩小这种差异，必须找出成因，方能对症下药。概括来看，2009年启动第二轮医改以来导致医疗资源不均衡化的原因主要表现在以下几个方面：

第一，政府责任不到位。上世纪启动的医疗改革，由于过分迷信市场化效应，企图利用市场机制，一方面减轻政府的财政负担，同时又能使老百姓享受更好的医疗服务。在打破原有的卫生制度体系之后，引导医院加入盈利行列，大力推进民营营利性医院进入医疗市场，同时又缺乏有效监管，其结果是医疗失去公益性特质，资源加快向政治文化中心与经济发达地区集中，最终导致医疗改革失败。2009年之后重新启动的新一轮医疗改革，目标是医疗回归公益性，使资源得到合理配置，解决人民群众看病难的问题。但是，相当一部分地方政府，不情愿负起医疗资源配置主体的责任，坚持对公立医院的差额拨款，企图继续通过市场解决问题，其结果就如钟南山院士在第十二届全国人民代表回答记者问时所指出的：“全世界的医生是靠技术吃饭的，而中国的医生是靠卖药、用设备、开检查来生存的，公信力当然是受到质疑的，与其说是医生的道德缺陷，还不如说是医院的功利性体制严重歪曲造成的”。

第二，经济发展不平衡。经济发达地区医疗资源的投入大大超过经济欠发达地区，比如珠三角地区的GDP为山区4倍，投入医疗资源的力度的差异可想而知，所以珠三角地区的医疗资源的发展速度高于东西两翼、粤北山区，在加上历史上本来就存在重大差异的基础，历史与现实的差异叠加之后的效果，自然是医疗资源的层次与数量就会有逐渐加大的趋势。

第三，过度市场化。过度市场化必然引导资源流向经济发达地区。市场化使卫生医疗事业成为一种商业投资行为，在市场看来，医疗是一种商业行为，看病是为了赚钱，救死扶伤是赚钱后的附加行为，只有在经济发达的地方投资，才能得到理想的收益。市场化的结果就是，医疗资源向经济发达的珠三角地区聚集成为不可避免的，特别是一些高端医疗技术人员与高端医疗设备，在经济杠杆的引导下，几乎全部积聚在经济发达的珠三角地区。

第四，缺乏对医疗资源均衡分配的统筹规划。我国目前的医疗资源配置模式造成了资源浪费和闲置并存的现象，主要体现在本应该治疗疑难杂症的大医院的专家，却把时间投入到接诊头疼脑热的小病上，本应接待重症患者、急性突发疾病患者的专业资源，却用于治疗长期慢性疾病上，这样一来造成了医疗资源的极大浪费，一些政府投入的高精端设备得不到利用，反而闲置。

综合以上分析，医疗资源配置改革的思路主要之点是：

第一，明确政府职责，加大监督力度。改变地方政府医疗事业差额拨款的方式，目前拨款比例通常为30%，预算的70%的要由医院赚钱来补充，这种方式在呼吁医疗回归公益性5年来，并没有实质性改变，除了个别地方进行全额拨款的尝试外，绝大部分地方公立医院，仍然沿袭此种方式，这种“逼良为娼”的医院筹款方式必须彻底改变，实施由政府100%的全额拨款。加大医疗拨款的比例，据统计我国医疗卫生政府投入比例远远低于国际政府卫生支出的投入比例，造成医疗卫生的投入不足，医院为了弥补其投入的不足进行过度医疗，看病贵的局面很难改变。因此，只有政府以制度的形式确保卫生投入的充足，才能从根本上解决问题。政府担负的责任应该由立法的方式给予保证，并应由人民代表大会给予监督，确保公立医院的公益性回归，只有如此才能保证医疗资源的提升与普及。在保证政府投入的前提下，适当的利用市场机制，作为改善医疗资源的一种补充措施可以继续运作，但应改变过度依赖市场的做法。

第二，实施对经济欠发达地区的医疗资源补贴制度。经济区发达地区的医疗资源的不足的根本原因是地方经济水平低，财政能力低，改变这种局面的根本举措是发展经济，改变经济的落后状态，但涉及到历史、自然、地缘等一系列复杂原因，不是短期可以解决的问题。如果尝试建立对经济欠发达地区的医疗资源给予财政补贴制度，可以使问题得到较快解决。例如，广东省就可以由省财政给予山区适当的补贴，专项支持改善医疗资源的配置与提高山区医疗技术人员的待遇。这样就可以逐步缩小医疗资源配置的地区差异，提高资源的配置水平与利用率，实现医疗公平的良性目标。

第三，设立设备互补、人员交流制度。对于医疗资源配置不均衡引起的看病难问题，业内人士曾建言，实行“小病在社区、大病到大医院”。但问题是看病是一种特殊的消费，人们宁可选择小病到大医院，主要原因医疗信任问题，而医疗信任的关键是医院硬件与软件均衡资源配置。解决这一问题的路径是，一方面采取多种举措，缩小资源配置的差异。另一方面在现有的配置条件下，设立设备互补、人员交流制度。具体说就是要组建包括城市大医院、中小医院以及乡镇卫生院的医疗集团，一方面中小医院、乡镇医院可以依托高水平的医院提高医疗水平，另一方面使高端医院高水平专家经常化、制度化地到中小医院坐诊、做手术，对基层医生实施制度化培训。这是目前比较有效的改善资源配置与利用率的捷径。

参考文献:

[1]杜仕林.医疗卫生资源的重新厘定：基于大资源观的认知视角[J].中国卫济，2009，28(5)：28-30

[2]王谦.医疗卫生资源配置的经济学分析[J].经济体制改革，2006(2)

[3]侯占伟，孙翠勇.合理配置卫生资源可加速医改步伐[J].中国卫生经济，2009，28(3)：22-23

[4]杨文芳.我国卫生资源的省际分布与利用效率研究[J].中国卫生资源，2010，13(1)：8-10

[5]陈肖鸣，魏晋才.合理调配医疗卫生资源构筑多层次医疗卫生服务体系[J].中国卫生事业管理，2009,247(1)：35-36

[6]马强.公平与效率相统一的资源节约型道路是中国“医改”的基本落脚点[J].中国卫生资源，2009，12(1)：11-13

[7]王前强，倪建.区域卫生规划政策低效及其治理[J].中国卫生经济，2010，29(5)：52-54

[8]赵云.依据公平与效率并重式发展战略促进医药卫生体制改革[J].中国卫生资源，2010，13(5)：201-204

[9]于景艳，李树森，于森.卫生经济视阈中卫生服务公平与效率的关系研究[J].中国卫生经济，2008，27(9)：70-71

[10]王昕，孙树，耿凤雪.用传统的经济学理论解析“看病难”、“看病贵”的原因和解决方案[J].中国卫生资源，2010，13(2)：51-52

[11]杨冬燕，段恒英.浅析医疗卫生资源配置与卫生服务需要、需求和利用的关系[J].中华实用医学杂志，2009，9(3)：180-182

endprint

以上仅仅从医院、病床床位、卫生技术人员三大要素的数量分布方面讨论了广东省医疗资源的配置状况，显然这是非常不全面的，因为高端资源的配置也是一个重要的方面。下面本文将从高端资源方面进一步讨论。

表2广东省三大经济区域三甲医院分布情况

[珠江三角州&三甲医院数量&东翼&三甲医院数量&西翼&三甲医院数量&粤北山区&三甲医院数量&广州&58&汕头&3&湛江&5&韶关&1&深圳&7&潮州&0&茂名&2&河源&0&珠海&6&揭阳&1&阳江&2&梅州&1&佛山&5&汕尾&0&&&清远&1&江门&2&&&&&云浮&0&东莞&2&&&&&&&中山&3&&&&&&&惠州&4&&&&&&&肇庆&1&&&&&&&合计&88&&4&&9&&3&]

备注：资料来源，99健康网

由表2我们可以看出，广东省共有三甲医院104所，其中珠三角88所，东西两翼13所，山区3所。珠三角三甲医院占全省三甲医院的比例高达84.62%，是东西两翼与山区总和的5.5倍。潮州、汕尾、河源、云浮4个地级市的三甲医院为空白，这就意味着，这4个地级市所在的东翼与山区的18个县（市）1155.9万人没有就近接受三甲医院的治疗条件。

而三甲医院中的高端医院几乎全部集中在广州市，如中山大学附属第一医院 、广东省人民医院、广州军区总医院等广东省最高端的综合医院以及中山大学肿瘤医院、中山大学眼科中心等高端专科医院也都集中在广州市，随着高端医院配置的高端医疗技术人员（知名的专家、教授、博士导师）与高端医疗设备也大都集中在这些医院。由于调查条件的限制，笔者难以对广东省高端医疗技术与高端医疗设备的配置的具体情况一一调查落实，但仅就国家级临床重点专科医疗单位的配置做初步分析，也可以管窥豹斑。据2014年2月20日《中国文化传媒网》提供的资料知悉，广东省国家级临床重点专科医疗单位共有28家，这些高端三甲医院分别为：分布在广州市的有：中山大学附属第一医院、南方医科大学南方医院、广东省人民医院、中山大学附属第二医院、广医一、二、三院、中山大学附属口腔医院等21家；余下的7家有深圳市第三人民医院、东莞东华医院等。总之，高端三甲医院单位全部集中在珠三角地区。

三、医疗资源的区域性不均衡性的形成原因及应对措施

从理论上看，医疗资源不均衡现象是社会逐步演化的产物。医疗资源向各种层次的政治文化经济中心集中，古来有之，中外概无例外，但是，随着社会的进步，良性发展趋势是差异会被逐渐缩小。而要缩小这种差异，必须找出成因，方能对症下药。概括来看，2009年启动第二轮医改以来导致医疗资源不均衡化的原因主要表现在以下几个方面：

第一，政府责任不到位。上世纪启动的医疗改革，由于过分迷信市场化效应，企图利用市场机制，一方面减轻政府的财政负担，同时又能使老百姓享受更好的医疗服务。在打破原有的卫生制度体系之后，引导医院加入盈利行列，大力推进民营营利性医院进入医疗市场，同时又缺乏有效监管，其结果是医疗失去公益性特质，资源加快向政治文化中心与经济发达地区集中，最终导致医疗改革失败。2009年之后重新启动的新一轮医疗改革，目标是医疗回归公益性，使资源得到合理配置，解决人民群众看病难的问题。但是，相当一部分地方政府，不情愿负起医疗资源配置主体的责任，坚持对公立医院的差额拨款，企图继续通过市场解决问题，其结果就如钟南山院士在第十二届全国人民代表回答记者问时所指出的：“全世界的医生是靠技术吃饭的，而中国的医生是靠卖药、用设备、开检查来生存的，公信力当然是受到质疑的，与其说是医生的道德缺陷，还不如说是医院的功利性体制严重歪曲造成的”。

第二，经济发展不平衡。经济发达地区医疗资源的投入大大超过经济欠发达地区，比如珠三角地区的GDP为山区4倍，投入医疗资源的力度的差异可想而知，所以珠三角地区的医疗资源的发展速度高于东西两翼、粤北山区，在加上历史上本来就存在重大差异的基础，历史与现实的差异叠加之后的效果，自然是医疗资源的层次与数量就会有逐渐加大的趋势。

第三，过度市场化。过度市场化必然引导资源流向经济发达地区。市场化使卫生医疗事业成为一种商业投资行为，在市场看来，医疗是一种商业行为，看病是为了赚钱，救死扶伤是赚钱后的附加行为，只有在经济发达的地方投资，才能得到理想的收益。市场化的结果就是，医疗资源向经济发达的珠三角地区聚集成为不可避免的，特别是一些高端医疗技术人员与高端医疗设备，在经济杠杆的引导下，几乎全部积聚在经济发达的珠三角地区。

第四，缺乏对医疗资源均衡分配的统筹规划。我国目前的医疗资源配置模式造成了资源浪费和闲置并存的现象，主要体现在本应该治疗疑难杂症的大医院的专家，却把时间投入到接诊头疼脑热的小病上，本应接待重症患者、急性突发疾病患者的专业资源，却用于治疗长期慢性疾病上，这样一来造成了医疗资源的极大浪费，一些政府投入的高精端设备得不到利用，反而闲置。

综合以上分析，医疗资源配置改革的思路主要之点是：

第一，明确政府职责，加大监督力度。改变地方政府医疗事业差额拨款的方式，目前拨款比例通常为30%，预算的70%的要由医院赚钱来补充，这种方式在呼吁医疗回归公益性5年来，并没有实质性改变，除了个别地方进行全额拨款的尝试外，绝大部分地方公立医院，仍然沿袭此种方式，这种“逼良为娼”的医院筹款方式必须彻底改变，实施由政府100%的全额拨款。加大医疗拨款的比例，据统计我国医疗卫生政府投入比例远远低于国际政府卫生支出的投入比例，造成医疗卫生的投入不足，医院为了弥补其投入的不足进行过度医疗，看病贵的局面很难改变。因此，只有政府以制度的形式确保卫生投入的充足，才能从根本上解决问题。政府担负的责任应该由立法的方式给予保证，并应由人民代表大会给予监督，确保公立医院的公益性回归，只有如此才能保证医疗资源的提升与普及。在保证政府投入的前提下，适当的利用市场机制，作为改善医疗资源的一种补充措施可以继续运作，但应改变过度依赖市场的做法。

第二，实施对经济欠发达地区的医疗资源补贴制度。经济区发达地区的医疗资源的不足的根本原因是地方经济水平低，财政能力低，改变这种局面的根本举措是发展经济，改变经济的落后状态，但涉及到历史、自然、地缘等一系列复杂原因，不是短期可以解决的问题。如果尝试建立对经济欠发达地区的医疗资源给予财政补贴制度，可以使问题得到较快解决。例如，广东省就可以由省财政给予山区适当的补贴，专项支持改善医疗资源的配置与提高山区医疗技术人员的待遇。这样就可以逐步缩小医疗资源配置的地区差异，提高资源的配置水平与利用率，实现医疗公平的良性目标。

第三，设立设备互补、人员交流制度。对于医疗资源配置不均衡引起的看病难问题，业内人士曾建言，实行“小病在社区、大病到大医院”。但问题是看病是一种特殊的消费，人们宁可选择小病到大医院，主要原因医疗信任问题，而医疗信任的关键是医院硬件与软件均衡资源配置。解决这一问题的路径是，一方面采取多种举措，缩小资源配置的差异。另一方面在现有的配置条件下，设立设备互补、人员交流制度。具体说就是要组建包括城市大医院、中小医院以及乡镇卫生院的医疗集团，一方面中小医院、乡镇医院可以依托高水平的医院提高医疗水平，另一方面使高端医院高水平专家经常化、制度化地到中小医院坐诊、做手术，对基层医生实施制度化培训。这是目前比较有效的改善资源配置与利用率的捷径。

参考文献:

[1]杜仕林.医疗卫生资源的重新厘定：基于大资源观的认知视角[J].中国卫济，2009，28(5)：28-30

[2]王谦.医疗卫生资源配置的经济学分析[J].经济体制改革，2006(2)

[3]侯占伟，孙翠勇.合理配置卫生资源可加速医改步伐[J].中国卫生经济，2009，28(3)：22-23

[4]杨文芳.我国卫生资源的省际分布与利用效率研究[J].中国卫生资源，2010，13(1)：8-10

[5]陈肖鸣，魏晋才.合理调配医疗卫生资源构筑多层次医疗卫生服务体系[J].中国卫生事业管理，2009,247(1)：35-36

[6]马强.公平与效率相统一的资源节约型道路是中国“医改”的基本落脚点[J].中国卫生资源，2009，12(1)：11-13

[7]王前强，倪建.区域卫生规划政策低效及其治理[J].中国卫生经济，2010，29(5)：52-54

[8]赵云.依据公平与效率并重式发展战略促进医药卫生体制改革[J].中国卫生资源，2010，13(5)：201-204

[9]于景艳，李树森，于森.卫生经济视阈中卫生服务公平与效率的关系研究[J].中国卫生经济，2008，27(9)：70-71

[10]王昕，孙树，耿凤雪.用传统的经济学理论解析“看病难”、“看病贵”的原因和解决方案[J].中国卫生资源，2010，13(2)：51-52

[11]杨冬燕，段恒英.浅析医疗卫生资源配置与卫生服务需要、需求和利用的关系[J].中华实用医学杂志，2009，9(3)：180-182

endprint