旋转平台型假体在全膝关节置换术中的临床应用

孙西涛 邢进峰 季卫锋 丁伟航

[摘要] 目的 探讨旋转平台型假体Gemini MK Ⅱ在全膝关节置换术中的临床应用及早期疗效。方法 2010年8月～2013年7月采用旋转平台型膝关节假体Gemini MK Ⅱ对87例（106膝）病变膝关节行人工全膝关节表面置换术。患者年龄52～81岁，平均65.3岁，采用HSS膝关节评分系统和X线检查对临床效果进行评价。 结果本组患者平均随访时间为24.2个月（7～40个月）。术后患者膝关节疼痛明显缓解或消失，关节功能得到改善。X线检查未发现有骨溶解、假体松动或旋转衬垫脱位等并发症。HSS评分由术前（51.5±9.7）分提高到术后（87.3±6.4）分，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 旋转平台型膝关节假体Gemini MK Ⅱ用于全膝关节置换术短期临床效果令人满意，其长期效果还需要进一步观察。

[关键词] 关节成形术；置换；膝；假体；旋转平台；Gemini MK Ⅱ

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0158-02

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty， TKA）已经成为治疗终末期或严重膝关节病变最有效、最成功的方法之一，它能有效的缓解疼痛、矫正膝关节畸形、恢复膝关节功能。固定平台型假体经过长时间的随访，其术后10～15年的留存率已经超过90%[1]。然而，近年来研究发现，聚乙烯衬垫磨损导致的骨溶解已经成为全膝关节置换术后中、远期失败的主要原因[2]。为了解决这一问题，有人设计了可活动衬垫的膝关节假体，理论上旋转平台型假体的设计相对于固定平台假体更加符合人体膝关节活动的生物学特性，具有高形合度、低接触应力、低限制性的优点，从而减轻胫股关节之间的剪切应力，降低聚乙烯的磨损，减少假体松动的发生。本文旨在探讨旋转平台型假体Gemini MK Ⅱ近期的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例资料

选取自2010年8月～2013年7月间行人工全膝关节表面置换术的患者87例（106膝），所有患者术前均存在不同程度的膝关节疼痛和功能障碍，术前X线片均显示膝关节间隙变窄或消失，边缘骨质增生硬化，部分软骨下发生囊性变。其中男性31例（38膝），女性56例（68膝），年龄52～81岁，平均65.3岁，骨性关节炎75例，类风湿性关节炎12例。所有患者均采用旋转平台型膝关节假体Gemini MK Ⅱ，均为初次置换，未置换髌骨。

1.2手术方法

采用膝关节前正中切口，髌旁内侧入路显露膝关节，将髌骨翻向外侧，切除增生的滑膜和部分髌下脂肪垫，彻底清除股骨和胫骨增生的骨赘，切除内外侧半月板、前交叉韧带及后交叉韧带的前束，保留后交叉韧带的后束，行软组织松解，但一定要保证内外侧副韧带的完整性。髓外定位胫骨平台截骨，以关节面最高点为参照，选取合适的后倾角度，标准截骨厚度为12 mm。采用髓内定位器行股骨侧截骨，根据测量结果选取合适型号的远端截骨导向器，以外科髁上轴线为参照行外旋截骨，并注意外翻截骨。完成截骨后，常规检查膝关节的伸屈间隙，必要时进行内外侧松解，以确保伸屈间隙平衡。安装假体试模，检查膝关节伸屈活动度及内外侧稳定情况，并测量下肢力线。满意后，充分冲洗截骨面，用骨水泥依次固定胫骨假体和股骨假体，安装旋转衬垫。用咬骨钳咬除髌骨周围增生骨赘，并用电刀沿髌骨周围行去神经化处理。彻底止血后放置引流管。

1.3围手术期处理及康复训练

术前0.5～2 h预防性应用抗生素，术后应用1～3 d；常规化验监测术后第1、3、5、7、11天CRP值；术后患肢伸直位抬高，弹力绷带包扎；常规给予低分子肝素和应用A-V泵预防下肢深静脉血栓形成；48 h（24 h引流量<50 ml）拔除引流管，并开始应用CPM机持续被动活动训练，2次/d，根据患者恢复情况每日增加5°～10°，并指导患者进行股四头肌主动功能锻炼；1周扶助行器下地行走，2周拆线出院，定期门诊复查。

1.4疗效评价

术前及术后随访均采用采用纽约特种外科医院膝关节评分系统（HSS knee rating score）[3]进行评定，此评分系统包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性。随访时拍摄膝关节X线片，用以评价下肢力线、假体位置及固定情况，观察假体周围是否出现透亮区，测量膝关节内外翻角度，同时注意是否有旋转衬垫脱位情况。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0统计软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，差异性比较采用自身配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有病例手术切口均一期愈合，未出现感染。2例患者术后3 d出现小腿肿胀，经超声诊断为下肢深静脉血栓形成，未出现肺栓塞，应用低分子肝素钠和七叶皂苷钠等抗凝活血药物后症状明显好转，复查B超血栓消失。本组患者术后随访时间为7～40个月，平均24.2个月。所有患者末次随访时膝关节疼痛消失或明显缓解，关节功能得到改善，畸形得到矫正。术前膝关节HSS评分为（51.5±9.7）分，术后至末次随访时提高（87.3±6.4）分，较术前比较，差异有统计学意义（P<0.01，表1）。随访期间X线检查示下肢力线正常，未发现假体周围有X线透亮区、假体松动或旋转衬垫脱位等并发症。

3 讨论

3.1 Gemini MK Ⅱ假体的特点

Gemini MK Ⅱ假体具有旋转平台假体设计特点的一般共性，也有其独特的设计优点，股骨假体为解剖型设计，分左右两侧，外髁高于内髁，可减少髌骨外脱位的发生率；髌骨滑槽更大、更长、更平滑，为髌骨提供更为优化的运动轨迹；无需行股骨髁间截骨，保留更多骨质，避免了过度的截骨量引起的股骨髁骨折。根据股骨假体型号选用对应型号的聚乙烯衬垫，比根据胫骨假体型号选择衬垫更能有效增加股骨假体和衬垫之间的形合度，加之衬垫后唇较平滑，前唇呈斜面，即使在无法保留后交叉韧带的情况下也可以确保膝关节的稳定性。胫骨假体为解剖非对称性设计，与胫骨平台截骨面高度匹配，使关节在屈曲过程中的旋转中心位于内侧，更加符合生理状态；燕尾槽的设计既有效地保证衬垫的灵活旋转又防止其脱位。后交叉韧带的保留、旋转平台设计及髌骨滑槽的优化使患者在行走时本体感觉更为良好，并减少膝前痛的发生。

3.2手术要点

全膝关节置换术后膝关节的功能取决于软组织的平衡，因此软组织的松解与平衡是人工膝关节置换成功与否的关节因素之一。对于膝内外翻，处理骨赘后大部分均能获得平衡，不要轻易松解侧副韧带。对于屈曲挛缩畸形，大部分去除后方骨赘并经过软组织松解特别是后关节囊的松解后得到解决。对于Gemini MK Ⅱ而言，需要保留后交叉韧带，我们建议仅保留后交叉韧带的后侧束，因为其前侧束影响屈膝功能。假体力线在减少假体磨损和假体松动等方面尤为重要。由于股骨的力学轴线和解剖轴线存在一定的角度，传统认为5°～7°，对于Gemini MK Ⅱ假体而言，一般我们选择股骨远端6°或8°外翻截骨。股骨远端的旋转对线直接影响内外侧间隙平衡与髌骨轨迹，因此其定位方法的选择十分重要。研究表明，股骨外科髁上轴线是正确定位股骨远端旋转对线的方法，因为其平行于膝关节的屈伸轴线[4]，因此，可以以股骨外科髁上轴线为参照外旋3°截骨。

3.3临床疗效及争议

理论上旋转平台型假体具有高形合度、低接触应力、低限制性的优点，低接触应力可以减轻聚乙烯衬垫的磨损，而低限制性又可以减轻假体和骨界面的剪切应力，两方面均可减少关节假体远期松动的发生。Maniar等[5]报道了一组高屈曲旋转平台膝关节置换术后平均随访50个月的结果，假体留存率为100%。Meftah等[6]报道了保留后交叉韧带行旋转平台全膝关节置换10年的随访结果，假体留存率亦为100%。Argenson等[7]报道112例旋转平台假体全膝置换10.6年的随访结果，未发现因磨损、骨溶解或假体松动需要修翻修手术的病例，临床和影像学结果均满意。但旋转平台假体是否优于固定平台假体一直存在很大的争议，多数文献显示，旋转平台假体和固定平台假体术后的随访结果在关节评分、功能评分、活动范围等指标方面无统计学差异。Rahman等[8]报道了24例旋转平台和27例固定平台术后平均40个月的中期随访结果，两者在临床、功能评分及关节活动范围方面均无明显差异。Moskal等[9]回顾大量文献后，认为旋转平台假体和固定平台假体在临床疗效和生存率方面具有可比性，但是否比固定平台假体有更好的疗效需要进一步的研究证实。Kim等[10]报道了144例双膝关节置换术中一侧用固定平台，另一侧用旋转平台，平均随访13.2年的临床结果，两种假体在术后末次随访时HSS评分和KSS评分均未见统计学差异，X线显示的假体透亮线以及假体生存率方面亦无统计学意义。

本组病例术后患者的膝关节HSS评分、关节功能和X线表现均较术前明显改善，且无严重并发症的发生，表明旋转平台型假体用于全膝关节置换近期疗效确切，远期疗效还有待进一步随访研究。

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[5] Maniar RN， Gupta H， Singh A， et al. Five- to eight-year results of a prospective study in 118 arthroplasties using posterior-stabilized rotating-platform knee implants[J]. J Arthroplasty，2011，26（4）：543-548.

[6] Meftah M， Ranawat AS， Ranawat CS. Ten-year follow-up of a rotating-platform， posterior-stabilized total knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am，2012，94（5）：426-432.

[7] Argenson JN， Parratte S， Ashour A， et al. The outcome of rotating-platform total knee arthroplasty with cement at a minimum of ten years of follow-up[J]. J Bone Joint Surg Am，2012，94（7）：638-644.

[8] Rahman WA， Garbuz DS， Masri BA. Randomized controlled trial of radiographic and patient-assessed outcomes following fixed versus rotating platform total knee arthroplasty[J]. JArthroplasty，2010，25（8）：1201-1208.

[9] Moskal JT， Capps SG. Rotating-platform TKA no different from fixed-bearing TKA regarding survivorship or performance： a meta-analysis[J]. Clin Orthop Relat Res，2014，472（7）：2185-2193.

[10] Kim YH， Yoon S H， Kim JS. The long-term results of simultaneous fixed-bearing and mobile-bearing total knee replacements performed in the same patient[J]. J Bone Joint Surg Br，2007，89（10）：1317-1323.

（收稿日期：2014-07-16）