支气管扩张合并肺曲霉菌球1例

乔 峰，李云鹏，邹志田，王彩霞，朱晓峰

（佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯154003）

曲霉菌在自然界分布广泛，通常少量曲菌并不引起疾病，而与人体以无害方式共存。当人体免疫力下降或大量病原体入侵人体时，可致机会性感染。近年来由于皮质激素、抗生素、细胞毒性药物及免疫抑制剂使用的增加和HIV／AIDS的传播，使人体内菌群失调，肺部曲霉菌病的发病率呈上升趋势，在美国及欧洲，真菌感染率较十年前增加二倍以上［1］。我院近期手术治疗典型病例1例，现报道如下。

1 临床资料

病人，女，49岁，以“咯血2个月”为主诉入院，患者2个月中咯血3次，每次量约10m L。查体：体温36.5℃，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音。胸部CT示右肺上叶类圆形软组织密度影，CT值26～33 Hu，周边可见环形透光区，位置可随体位改变，见图1，2。血沉64mm／h。术前试行抗结核治疗10d，复查胸CT无变化，血沉降至正常范围。术前准备完毕后于全麻下行右剖胸手术，术中见右肺上叶5.0cm×5.5cm×4.0cm大小实质性肿块，位置较深，单纯肿物切除困难，纵隔淋巴结无肿大，决定行右肺上叶切除。术后标本断面见腔内球状物呈土黄色或棕褐色，较松脆，无菌丝侵入血管、肉芽组织及管壁，可见少许钙化，洞壁周围的肺组织部分纤维化。术后病理回报支气管扩张合并肺曲霉菌球，病人痊愈出院，随访3个月未见复发。

2 讨论

曲霉菌广泛存在于自然界中，每人每天会吸入多个曲霉菌孢子，但大多并不致病。随着近年来广谱抗生素的长期应用；各种侵入性检测设备、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的临床应用而致的免疫抑制人群；营养不良、长期皮质激素治疗的患者成为易感人群。肺曲霉菌球是肺部曲菌感染的类型之一，临床将本病分成三型：1）变态反应性肺曲菌病2）侵入性肺曲菌病3）肺曲菌球。肺曲菌球是具有手术意义的一种类型［2］。复习2002年至今国内文献报道的肺曲菌球约437例，发病例数较前十年间报道例数增多约一倍。发病年龄以青壮年居多，平均年龄为54岁，男女比例为2.3：1。肺曲霉菌病临床表现无特异性，以反复咳嗽、咯血为主要表现，可伴有胸痛、胸闷、气促、发热、乏力、消瘦等其他症状，典型者可咳出咖啡样颗粒物。咯血与原发病、曲霉菌产生的内毒素及溶蛋白酶致组织血管坏死溶解，以及周围组织受炎症刺激产生丰富血管网受曲菌球运动而破裂有关，以及支气管动脉损害有关表现可无症状，也可有咯血及刺激性咳嗽症状。

本病多发生在以有空腔肺疾病基础上，以肺结核、支气管扩张症、肺囊肿、癌性空洞为多见。肺霉菌球诊断较困难，误诊率较高，尤以与肺结核与支气管扩张鉴别困难。在肺曲霉菌球诊断中胸CT具有较高特异性，主要表现为肺内类圆形肿块影，肿块周围可见低密度环形带，称为晕轮征，空洞内的游离曲霉菌球位置随体位、重力而改变。不典型影像改变为类圆形、结节状、斑片状肿物影像；肺内空洞影像等。痰培养检查阳性率极低。肺曲霉菌球诊断困难，误诊率高，多为术后病理最终确定诊断。对于症状明显，全身状况允许，即应手术切除，以免发生大咯血和并发侵入性曲菌病。手术切除应根据病变范围和病情决定，在彻底切除病变的前提下，尽可能保留正常肺组织。对于抗曲菌治疗，逆转免疫抑制状态，例如中性粒细胞缺乏，是治疗曲霉菌病的必要条件。由于大多数真菌感染患者存在免疫抑制状态，控制感染的首要任务是最大限度地减少免疫抑制药物的使用，并给予免疫增强药物和快速控制原发病（如艾滋病、糖尿病等）和治疗相关的中性粒细胞缺乏。而肺曲霉菌球手术后病人，则不需抗真菌治疗［3］。

图1 仰卧位

图2 俯卧位

［1］New advances in the diagnosis and treatment of fungal infections.9th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases［J］.Berlin，1999（3）：21-24

［2］赵凤瑞.普通胸部外科学（上卷）［M］.沈阳：辽宁教育出版社，1999，455-457

［3］Limper AH，Knox KS，Sarosi CA，et al.An official American thoracic society statement：treatment of fungal infectionsin adult pulmonary and critical care patients［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，183（1）：96-128