新活素对体外循环心内直视手术后肾功能损害患者心、肾功能的影响

龚世菊 王芳 张志刚

新活素对体外循环心内直视手术后肾功能损害患者心、肾功能的影响

龚世菊 王芳 张志刚

目的观察新活素对体外循环心内直视手术后肾功能损害患者心、肾功能的影响。方法32例体外循环术后肾功能损害患者随机分为2组，治疗组在常规治疗的基础上予新活素（重组人脑利钠肽）静脉注射治疗；对照组仅予常规强心、利尿。观察治疗前后尿量、血肌酐（SCr）、估算的肾小球滤过率（eGFR）、左心室射血分数（LVEF）、中心静脉压（CVP）、收缩压（SBP）的变化。结果对照组尿量、CVP、SCr、eGFR较治疗前有改善，其中4例患者行CRRT治疗，死亡1例（6.25%）。与对照组相比，治疗组治疗后48 h的SCr、eGFR、CVP均显著优于对照组（P＜0.01），LVEF改善优于对照组（P＜0.05）。治疗组肾功能恢复14例（87.5%），2例肾功能无明显改善改行CRRT治疗。结论体外循环心内直视手术后肾功能损害患者加用新活素能有效地改善心、肾功能。

新活素； 心脏手术； 心功能； 肾功能

体外循环心内直视手术后肾功能损害是一种严重的临床综合征，直接影响手术疗效和预后。尽管手术及术后监护水平不断进展，心脏术后合并肾功能不全的患者预后仍然很差，特别是很多术后低心排血量患者并发肾功能不全，其预后更差，因此改善肾功能对心脏手术患者的预后有极其重要的影响。本研究通过对心脏术后肾功能损害患者应用新活素（recombinant human brain natriuretic peptid，rhBNP）的临床观察，了解其对心、肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料 所有手术均在低温体外循环下进行。体外循环转流时间（130±25）min，主动脉阻断时间（75±12）min，体外循环平均灌注压力（9.5±2.0）kPa。病例入选标准：①尿量＜0．5 ml·kg-1·h-1，持续2 h或以上；②血清肌酐浓度＞200 μmol/L，尿素氮浓度＞17．85 mmol/L；③血钾浓度＞6 mmol/L。入选病例32例，男性20例，女性12例，年龄40～66岁。心脏直视手术分别为：成人法洛四联症根治术3例、二尖瓣置换+三尖瓣成形术8例、冠状动脉旁路移植术+双瓣置换4例、风湿性心脏病联合瓣膜置换术12例、升主动脉与根部置换术（Bentall）5例。术前心功能（NYHA）Ⅱ级12例、Ⅲ级18例、Ⅳ级2例。

1.2 治疗方法 入选病例随机分为治疗组和对照组，每组16例。治疗组在进行常规治疗（强心、利尿剂、血管转换酶抑制剂、血管扩张剂等）的基础上加用新活素，先以负荷剂量1.5 μg/kg静脉推注，然后按维持剂量静脉滴注 0.0075 μg·kg-1·min-1，连续应用24 h，根据血压、心率和临床症状随时调整滴速。对照组进行常规治疗。

1.3 观察指标 ①观察两组患者的临床症状体征（气促、咳嗽、血压、肺部啰音、心率、尿量等）；②观察两组治疗前后尿量、血肌酐（SCr）、估算的肾小球滤过率（eGFR）、左心室射血分数（LVEF）、中心静脉压（CVP）和动脉收缩压的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 治疗组患者中2例因疗效不佳采用连续肾脏替代治疗，所有患者均成活。对照组4例采用CRRT治疗，1例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭，1例并发低心排，采用主动脉球囊反搏2 d后拆除球囊反搏，术后2周顺利出院，其余均成活。

2.2 治疗前、后超声心动图、血流动力学指标及肾功能变化 对照组尿量、CVP、SCr、eGFR较治疗前改善，其中4例患者行CRRT治疗，死亡1例（6.25%）。与对照组相比，治疗组治疗后48 h的SCr、eGFR、动脉收缩压均显著优于对照组（P＜0.01），LVEF 改善优于对照组（P＜0.05）。治疗组肾功能恢复14例（87.5%），2例肾功能无明显改善改行CRRT治疗。见表1。

3 讨论

肾功能不全是体外循环术后常见并发症之一，发生率为4%～15%，病死率高达40%[1,2]。体外循环心内直视术后发生急性肾功能损害可能与以下因素有关：①由于术前心功能原因本身就存在肾功能损害[3]。②体外循环期间肾脏的低灌注、血管收缩剂的应用、血液成分破坏等导致的微栓；低温平流灌注导致肾血流灌注低于术前状态等。③体外循环术后出现低心排，肾脏灌注减少引起肾缺血，导致急性肾功能损害。急性肾功能衰竭的定义为血肌苷＞442 μmol/L，但通常认为肌苷＞200 μmol/L 提示肾功能有明确损害。本研究采取了后者作为入选标准。心脏体外循环术后出现肾功能损伤是否立即进行CRRT存在争议，毕竟CRRT带来的体内液体波动量大，不易控制，不易保持循环的稳定，不利于心脏功能的恢复；另外CRRT治疗存在血液破坏及全身炎症反应等并发症，因此寻求一种有效的药物改善心脏术后患者肾功能，避免应用CRRT治疗意义重大。治疗组16例患者中14例术后及时应用新活素，心、肾功能各项指标较对照组明显改善。

表1 两组治疗前、后超声心动图、血流动力学指标及肾功能变化（±s）

表1 两组治疗前、后超声心动图、血流动力学指标及肾功能变化（±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.01，bP＜0.05；与对照组治疗后相比，cP＜0.01，dP＜0.05

组别 Urine volume（ml/h）LVEF（%）SBP（mm Hg）CVP（mm Hg）eGFR（ml·min-1·1.73m-2）Scr（μmol/L）治疗组治疗前 25.5±5.2 40.2±3.5 105.2±6.7 12.3±1.8 31.6±3.1 230.0±50.9治疗后 55.3±6.5ac49.2±2.6ac110.2±8.7 8.5±2.4a55.7±3.5ad130.0±35.3ac对照组治疗前 26.3±6.3 42.2±4.3 104.0±7.4 12.1±1.4 32.4±2.9 220.0±50.9治疗后 42.3±3.8b45.2±3.1 108.0±4.6 9.8±2.1b45.3±2.8b158.8±40.2a

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统激活、血流动力学改变、利尿剂抵抗、体外循环术后炎症反应等，在体外循环心内直视手术后互相影响、叠加，产生放大的病理效应，进一步加速心脏、肾脏及其他重要器官脏器的衰竭，致使病死率增加。RAAS的激活在心功能、肾功能损害中扮演重要角色，可使心功能恶化和肾损伤。新活素与内源性脑利钠肽具有相同的生物活性，是RAAS的天然拮抗剂[4]，在体内可产生血管扩张、尿钠排泄、神经激素抑制和拮抗心肌肥厚增生作用。新活素改善肾功能可能原因为[5,6]：①新活素扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，增加肾小球滤过率，减少集合管钠的重吸收和转运，增加钠的排泌。②能抑制交感神经过度激活并降低循环及局部心、肾去甲肾上肾上腺水平。③抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低肾素-醛固酮水平。上述机制相互作用协同保护肾功能。另外，新活素致肾功能的改善也得益于心功能的改善[7,8]。

本研究结果显示，体外循环心内直视手术后出现肾功能损害的患者加用新活素后尿量明显增加，SCr、eGFR明显改善，心功能指标也较使用前明显改善。我们体会，在患者出现尿量减少、血肌酐增加时立即应用新活素。对经药物治疗肾功能改善仍不明显者及时采用CRRT治疗。治疗组2例用新活素后肾功能无明显改善，我们及时采用了CRRT治疗，患者全部存活。

目前对于新活素改善心、肾功能的机制尚未完全明确，未来还有很多工作需要深入，进一步阐明新活素的保护机制，包括对肾组织损伤的保护作用、肾血流动力学和局部神经激素参数的影响。

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Effects of recombinant human brain natrinretic peptide on postoperative heart and renal function in patients with renal insufficiency undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

GONG Shi-ju＊，WANG Fang，ZHANG Zhi-gang.＊Department of Pharmacy，the Central Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

ObjectiveTo investigate the effects of recombinant human brain natriuretic peptide（rhBNP）on postoperative heart and renal function in patients with renal insufficiency undergoing cardiac surgery with car－diopulmonary bypass．Methods32 patients with renal insufficiency undergoing coronary artery bypass were enrolled in this study．16 patients in control group were intravenously given conventional therapy and 16 patients in rhBNP group were intravenously given rhBNP．Urine volume，serum creatinine（SCr），estimated glomerular filtration rate（eGFR），left ventricular ejection fraction（LVEF）and central venous pressure（CVP） were measured before and after treatment．ResultsUrine volume，CVP，SCr，eGFR in control group had improved.Compared with control group，the 48 h levels of SCr，eGFR，LVEF and CVP changed significantly（P＜0.01），LVEF changed（P＜0.05）.14（87.5%）had restored renal function and 2 treated invalidly were changed to continuous renal replacement therapy（CRRT）.ConclusionrhBNP may effectively improve the heart and renal function of patients with renal insufficiency undergoing cardiac surgery．

Recombinant human brain natriuretic peptide； Cardiac surgery； Heart function； Renal function

529000 广东省，江门市中心医院药学部（龚世菊、王芳），心脏外科（张志刚）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．022

R654.2

A

1672-5301（2014）06-0553－03

2014-02-17）