PPH联合皮瓣弧形切除缝合术治疗重度环状混合痔疗效观察＊

杨建华 王晓鹏 金淳民

（苏州市中医医院肛肠科 江苏苏州 215009）

重度环状混合痔是肛肠科的疑难病症之一，传统的手术方法多具有术式繁琐、术后痛苦大以及术后并发症多等诸多缺点。我院于2012年7月至2013年03月采用吻合器痔上黏膜环切术（PPH）联合皮瓣弧形切除缝合术治疗重度环状混合痔与传统的外剥内扎术相比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例重度痔（Ⅲ期、Ⅳ期内痔）患者，均参照2006年7月中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会讨论通过的《痔临床诊治指南（2006版）》，其中男26例，女38例；年龄24～58岁，平均43岁；病程2～20年，随机分成治疗组和对照组各32例，两组患者在年龄、性别、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 器械 江苏苏州法兰克曼吻合器总厂生产的32cm吻合器，包括吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器，对照组采用常规手术器械。

1.3 手术方法 术前晚均禁食，术前1d晚上均以500mL生理盐水清洁灌肠。治疗组：采用PPH联合皮瓣弧形切除缝合术。腰硬联合麻醉成功后，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，常规扩肛至四指，经肛置入并固定透明圆形肛管扩张器，消毒肛内，导入肛镜缝扎器，于齿状线上约3.5～4.0cm处用1－0可吸收线由肛管后侧通过旋转缝扎器顺时针做黏膜下荷包缝合一周，并于前侧带入2－0丝线一根，取出肛镜缝扎器，将圆形痔吻合器打开至最大程度，经肛管扩张器将其蘑菇头端伸入到荷包缝合线上方，收紧荷包线并打结于中心杆上，用缝线牵引器经吻合器侧孔将缝线和前侧带入丝线拉出并结扎。旋转关闭吻合器至安全区，此时，女性患者需进行阴道检查，确保阴道后壁未被牵拉进吻合器内，击发吻合器保持关闭状态约30s协助止血，逆时针旋转打开吻合器并轻取出，检查切除部分为完整的环形肠黏膜圈。导入肛镜缝扎器，检查吻合口部位是否有出血，如有出血以3－0可吸收线做跨吻合环“8”字缝合止血。置入复方角菜酸酯栓及凡士林纱条保护吻合口。观察肛缘外痔情况，对于肛缘外痔部分，做弧形切口，锐性加钝性剥除括约肌上外痔曲张的静脉丛，切除多余皮赘，修整皮瓣，以“4－0”可吸收线间断弧形缝合创口。

对照组：采用传统外剥内扎术。腰硬联合麻醉成功后，把痔核分成3～5个区域，尽量保留之间的自然凹陷，在外痔部分做一“V”形切口，剥离至齿线上0.5cm左右，在其根部用0号丝线缝扎，并在距结扎点0.5cm处剪除痔核。同法处理其他痔核，痔核之间至少保留0.5cm黏膜桥及皮桥，结扎点上下错开，不要保留在同一水平面上。

1.4 术后处理 ①限制排便24h，术后6h进食流质，术后第一天进食半流质；②适当应用抗生素及止血药物静脉滴注3d左右预防感染及出血；③每天排便后用本院自制的坐浴方（对照组）局部熏洗以清热祛湿，治疗组予以复方角菜酸酯栓肛塞促进创面愈合；④注意保持大便通畅，补充富含维生素及纤维素类食物，必要时辅以口服通便药物。

2 结 果

2.1 疗效标准 参照《痔诊治暂行标准》［1］。治愈：症状、体征消失，无并发症；好转：症状、体征改善；未愈：症状、体征无变化。

2.2 观察指标 ①手术疗效：术后肛门肿物消失，便后出血症状消失。②创缘水肿：肛缘及创面周围轻度水肿，触痛（±）为Ⅰ度；肛缘及创面周围水肿明显，疼痛较剧或剧烈而影响正常生活和（或）睡眠、触痛明显者为Ⅱ度。③术后疼痛：采用VAS（Visual analogue scale）法，即以10为标尺，由患者根据疼痛程度自我选择，0为不痛，10为极度疼痛。0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

2.3 治疗结果

2.3.1 两组临床疗效比较 两组手术总有效率均为100%。治疗组的治愈率明显高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较［n（%）］

2.3.2 住院时间 治疗组住院（6.9±0.6）d，对照组（12.2±1.5）d，两组差异有统计学意义（P ＜0.01）。

2.3.3 术后并发症 治疗组中、重度疼痛、水肿及皮赘残留等并发症明显少于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症比较情况［n（%）］

3 讨论

以“肛垫下移理论”为基础的PPH（procedure for prolapse and haemorrhoids）是目前治疗重度环状混合痔的首选方法［2］。但随着术后观察时间和病例的增加，发现其适应证比较狭窄，仅对环状内痔疗效确切，而对于混合痔外痔部分疗效欠佳，甚至出现病情加重现象。尤其对合并有静脉曲张的环状混合痔，疗效尤为欠佳［3］。王辉等［4］通过研究发现PPH术后的皮赘残留率约为38.8%。因此在临床上，对于内外痔并重的情况下，多数术者会选择传统的外剥内扎术，但传统的手术多具有术式繁琐、术后并发症多等缺点。近来有学者通过PPH联合外剥内扎进行环状混合痔的治疗，取得了一定的疗效，但仍有部分患者需要二次手术再行外痔切除［3］。针对此种情况，我们提出了运用PPH联合皮瓣弧形切除缝合术治疗取得了满意的疗效。

PPH联合皮瓣弧形切除缝合术和常规PPH术一样，与传统的外剥内扎术相比较具有住院时间短，术后疼痛轻、并发症少、恢复快等特点［5］。其不但对内痔进行了处理，还对外痔部分行了弧形切除缝合术，将皮下曲张的静脉丛彻底剥除，减少了术后水肿的发生率，缝合创面还减少了对肛门内外括约肌的刺激，从而减轻了患者的疼痛，有效缩减创面愈合时间。同时通过弧形切除缝合术，减少了对肛管上皮的损伤，维持了肛管原有的口径大小，在保证疗效的前提上，最大限度的保留肛门正常组织，保护肛管上皮的正常控便功能［6］。但皮瓣弧形切除缝合对术者手术技巧的要求比较高，术中必须要尽可能的剥离曲张的静脉丛。如果剥离不干净，可能会造成术后的肛缘水肿。在本治疗组32例中有2例术后出现了肛缘的轻度水肿，应该和术中未完整剥离皮下曲张的静脉丛有关系。对于治疗组的术后患者，我们不主张采取温水坐浴的方式，原因有二：一是温水坐浴有可能会引起或加重术后吻合口出血的发生；二是温水坐浴有可能会引起术后肛缘弧形切口的感染。

综上所述，我们认为PPH联合皮瓣弧形切除缝合术不但解决了外痔部分皮赘残留的问题，还尽可能的保留了肛管上皮，保护了肛门的正常生理结构和功能，使PPH的优越性得到进一步体现。临床上可作为治疗Ⅲ、Ⅳ度重度环状混合痔的主要方法。

［1］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔诊治暂行标准［J］.中华外科杂志，2003，41：699.

［2］姚礼庆，钟芸诗.PPH术的适应证和并发症的防治［J］.腹部外科，2008，21：138－139.

［3］叶锡银，张均和.外痔切剥加PPH治疗重度环状混合痔83例［J］.中国中西医外科结合杂志，2010，16（6）：681－682.

［4］王辉，唐伟镖，肖焕擎.PPH对Ⅲ～Ⅳ度痔病治疗的术后并发症及对策［J］.大肠肛门病外科杂志，2003，9（增刊）：17－20.

［5］Gerjy R，Derwinger K，Lindhoff－Larson A，et al.Longterm results of stapled haemorrhoidopexy in aprospective single centre study of 153patients with 1－6years’follow－up［J］.Colorectal Disease，2011，14：490－496.

［6］王晓鹏，谷云飞，陈红锦.保留肛管上皮PPH术治疗混合痔20例临床观察［J］.江苏中医药，2012，44（6）：38－39.