便秘患者混合痔术后相关并发症的临床研究＊

颜景颖 陈诗伟 郑伟琴 罗湛滨

（1深圳市福永人民医院肛肠科 广东深圳 518103；2广东省中医院肛肠科 广东广州 510120）

便秘与痔关系密切，但目前便秘患者行混合痔手术后相关并发症的临床研究尚未见报道。本研究通过多中心对照的临床观察，比较便秘患者及普通患者行混合痔手术后相关并发症的发生情况，以期总结规律，从而指导临床的诊治与预防。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月至2013年8月期间深圳市宝安区福永人民医院和广东省中医院肛肠科住院混合痔患者168例。其中混合痔伴功能性便秘者83例（观察组），男35例，女48例，年龄（34.3±8.2）岁，病程（7.9±2.3）年；混合痔无便秘者85例（对照组），男34例，女51例，年龄（35.5±7.7）岁，病程（8.3±1.9）年。两组患者性别、年龄、病情等临床资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 观察组同时符合混合痔［1］及功能性便秘［2］诊断标准，对照组符合混合痔诊断标准，在腰麻下行外剥内扎（Milligan－Morgan）术；性别不限，年龄18岁～60岁；患者依从性好，均签知情同意书。

1.3 排除标准 伴其他肛肠疾病，合并系统性基础疾病，自行服用其他药物影响试验者，精神病患者。

1.4 治疗方法 所有患者术前12h禁食、4h禁饮，术前晚及术晨各清洁灌肠1次，由高年资肛肠外科医师实施Milligan－Morgan术，术后均不使用长效镇痛泵、不预防性使用润肠通便药，常规每日肛门伤口理疗、换药，普通饮食，必要时对症处理。

1.5 观察指标 ①排便性疼痛：大便前12h内不用任何镇痛药物，采用视觉模拟评分法（VAS）。在纸上画一条10cm的横线，标上0～10刻度，0表示无痛，10表示极痛，请患者根据自己的感觉在此横线上划一记号，以表示疼痛程度。②创面出血：0分—创面敷料干燥，便时无出血；2分—创面敷料无渗血，便时肛门滴血5滴以下或便纸印血；4分—创面敷料渗血，便时滴血5滴以上；6分—创面流血，便时出血较多。③肛缘水肿：0分—无肛缘水肿；2分—肛缘周围局部水肿，肿物1枚；4分—肛缘局部水肿，肿物2枚以上；6分—肛缘呈环状水肿。④大便性状：记录术后首次、第3～4、5～6、7～8天时间段大便性状评分，如同一时间段内多次排便，取该时间段内第一次排便评分进行统计。评分标准按照Bristol大便性状图谱（Bristol Stool Chart）分型［3］。1型（记1分）—分离的硬块；2型（记2分）—团块状；3型（记分）—干裂的香肠状；4型（记4分）—柔软的香肠状；5型（记5分）—软的团块；6型（记6分）—泥浆状；7型（记7分）—水样便。⑤肛门坠胀：0分—无肛门坠胀不适；2分—肛门有坠胀感，程度较轻；4分—肛门坠胀不适明显，尚可忍受，影响工作，休息或治疗后缓解；6分—肛门坠胀不适严重，难以忍受，频发，休息或治疗后缓解不明显。⑥术后首次排便时间、住院时间及创面愈合时间。

1.6 疗效判定标准［4］治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状改善，痔缩小或痔核萎缩不全，创口愈合；无效：症状及体征均无变化，创口未愈。

1.7 统计学方法 应用SPSS 15.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数（）±标准差（s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差别有统计学意义。

1.8 结果 观察组术后常见的并发症是首次排便困难、出血、排便疼痛、肛缘水肿、肛门坠胀，术后第5天左右为高发期，症状相对严重，之后逐渐缓解。观察的混合痔手术疗效欠佳，创面愈合时间显著延长。详见表1～表4。

表1 痔术后大便性状分型评分（n）

表2 痔术后并发症评分比较（）

表2 痔术后并发症评分比较（）

注：＊P＜0.05，观察组VS对照组

术后第3天 术后第5天 术后第7天并发症 观察组（n＝83）对照组（n＝85）观察组（n＝83）对照组（n＝85）观察组（n＝83）对照组（n＝85）1.2±0.4排便疼痛 7.3±1.1 6.1±1.2 6.2±0.4＊ 4.1±0.2 4.0±1.1＊ 2.3±0.9肛缘水肿 2.1±0.5＊ 1.3±0.6 4.3±0.3＊ 2.2±0.1 2.5±0.3＊ 0.9±0.3肛门坠胀 2.4±0.3＊ 1.8±0.7 4.5±0.4＊ 2.4±0.5 2.7±0.9＊出血 2.7±0.3 2.2±0.2 4.2±0.8＊ 2.3±0.6 1.8±0.3＊1.1±0.1

表3 两组术后首次排便、住院时间及创面愈合时间比较（，d）

表3 两组术后首次排便、住院时间及创面愈合时间比较（，d）

注：＊P＜0.05，观察组VS对照组

组别 首次排便时间 术后住院时间 创面愈合时间观察组（n＝83） 2.2±0.1 6.4±1.5 19.1±1.8＊对照组（n＝85）1.1±0.2 5.3±1.4 12.1±2.5

表4 两组综合疗效比较

2 讨 论

便秘及混合痔均是消化系统的多发病，而且两者常合并存在，其出现率高达76.1%［5］。尽管便秘或用力排便不是痔病的起因，但它可加重痔病的发展；痔术后易发生排便困难或便秘加重，从而导致诸多并发症发生，影响痔病的疗效。两者并存大大增加了治疗难度，也增加了患者痛苦及经济负担。手术作为混合痔的一种治疗方法，在所有疗法中占有重要地位。

便秘意为排便困难和排便次数减少。产生便秘的原因很多，关键是大肠气机失调，最终导致食物残渣在肠道停留时间过长而表现为粪便干结难以排出，伴肛门坠胀、腹胀、恶心等症状。混合痔的手术切口位于肛缘至齿线附近，是排便的必经之路。肛门疼痛严格来讲并不是真正意义上的并发症，但它却是痔术后最重要的症状之一。由于人体肛门区域神经丰富，痛觉非常敏感，手术损伤，局部炎症介质（如前列腺素、组胺、5－羟色胺、缓激肽等）的释放导致局部疼痛放大。故往往在术后出现较剧烈的疼痛，甚至持续时间较长。尤其在排便时，肛门括约肌因为疼痛引起痉挛收缩，肛管阻力增大。由此可引发两种排便情况，一种是，病人凭意志力大胆用力排便，借升高腹内压，造成直肠内压升高，克服肛管阻力排出粪便。常常排出一小粪块后肛门因疼痛即不自主快速收缩，往上挤压粪便，使其逆向运动，便意暂时消失，稍后再次大便。造成便意频繁，但每次排便量少。排便过程中，齿线附近组织充血明显，可被干结的粪便损伤而出血；同时粗大的宿粪变形性小可扩张肛门、撕裂伤口，使疼痛值达到顶峰，伤口出血。另一种是，畏惧排便，紧张、抑郁和焦虑等精神因素通过大脑皮层影响下丘脑和自主神经系统，尤其是副交感神经系统，使肠管张力减弱，胃肠道分泌消化液减少；同时，有意减少食物摄入，经常抑制便意，使直肠对压力刺激敏感性降低，粪便在结直肠内停留时间过久，粪便干硬而更难排出，甚至出现粪便嵌塞。造成“越痛－越怕解－越难解－越痛”的恶性循环。最终粪便出来时还是会发生便血。其出血量少者为几滴而患者无任何不适，多者可因出血量多而出现休克甚至危及生命。出血点在肛门外者，浸染衣物，患者感肛门部灼热不适，易于发现。而出血点在肛门内者，因肛门括约肌痉挛致肛门紧闭，血液倒流，不易被发现，但常伴肛门坠胀、急便感、心慌等症状。术后第5天左右内痔结扎线脱落期尤为明显。

因为便秘可加重肛门伤口疼痛，而疼痛刺激致肛门内括约肌痉挛，使穿越其间及其内侧行走的血管、淋巴管受到挤压，影响微循环。同时，手术刺激致组胺等炎症介质释放，作用于血管壁，造成局部血管通透性增加、渗出增多。局部微循环障碍，渗液积滞于松弛的肛门组织间隙内，引起肛缘水肿，形成“疼痛—水肿—疼痛”的恶性循环。肛缘水肿不但消退慢，加重肛门坠胀、疼痛感，水肿消退后形成结缔组织增生，患者易误以为是未切除的痔核。

便秘患者痔术后创面愈合时间普遍延长，主要与干结粪便的物理刺激有关。因便秘者粪便粗大、干硬，排出时扩张肛门，易撕裂伤口，即破坏程度大于自然愈合速度。尽管痔的手术区域内充满各种致病菌，但在临床上发现无论是传统的痔切除术，还是PPH术、TST术等，只要规范操作很少有严重的感染发生。主要是肛管周围组织具有对抗肠内细菌的特殊免疫机构。在内痔切除之后，肛管移行上皮和扁平上皮内IgA分泌亢进，可能同预防感染有关。但伤口愈合时间过长，极大影响了患者对手术效果的负面评价，易引发医患矛盾甚至医疗纠纷。因此，对伴便秘的患者，应及早干预，保持大便通畅，减少粪便对肛门的刺激，能有效减少痔术后并发症的发生，提高患者满意度。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461.

［2］邵万金，杨柏林，译.便秘罗马Ⅲ标准［J］.中华胃肠外科杂志，2007，10（6）：579－580.

［3］Lewis SJ，Heaton KW.Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time［J］.Scand J Gastroenterol，1997，32（9）：920.

［4］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：132.

［5］张茂香，刘成田，詹明夫，等.出口便阻塞型便秘的流行病学调查.肛肠病治疗与研究［M］.南京：东南大学出版社，1995：482.