双重PPH对治疗重度痔病的疗效观察＊

李国文 曾山崎 王成兴 李莉珊 罗文辉 张伟健 杨平

（1广东省从化市街口街社区卫生服务中心 广东从化 510900；2广州医科大学附属广州市第一人民医院 广东广州 510180）

1998年意大利人Longo根据肛垫下移学说［1］首先使用吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids PPH）治疗重度痔（Ⅲ、Ⅳ度痔），2000年开始，我国各地相继开展该类手术，现已成为治疗重度痔的首选术式［2］。然而在临床上发现，常规PPH对部分重度痔病的提拉作用往往达不到满意的效果，且复发率较高。我们在常规PPH的基础上，采用双重PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔患者，取得良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年09月至2013年09月在广东省从化市街口街社区卫生服务中心普外科行手术治疗的Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者200例，诊断符合美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会制定的《痔诊断和治疗指南（2010修订版）》分类法［3］。其中男116例，女84例；年龄18～75岁，平均57.21±12.24岁；病程1～40年，平均8.67±4.98年。随机分为常规PPH组（100例）及双重PPH组（100例）。两组患者在年龄、性别、身体基础状况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规PPH组 术前予常规检查，术前晚始禁食，予肠道准备。手术器械采用上海金钟牌PPH吻合器。术中取截石位，选择腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾。充分扩肛后用无创皮钳分别在截石位3点、9点、12点处夹住肛缘皮肤，置入肛管扩张器，并固定于肛周皮肤，将肛镜缝扎器置入肛管扩张器内，透过肛镜缝扎器以2－0可吸收缝线从截石位3点处进针，顺时针行荷包缝合，在截石位9点处作双“7”牵引线，置入吻合器后收荷包线并打结。用倒线勾分别在3、9点的孔道将可吸收线、双“7”牵引线带出，形成直肠粘膜下层的两点牵引。用力向外牵引的同时旋紧PPH吻合器至安全刻度后，双手操作击发吻合器，保持30s，将吻合器旋开缓慢退出，干纱垫填塞止血。女性患者击发前常规作阴道指诊检查。取出吻合器钉槽内切除的直肠黏膜，检查是否为完整、均匀一圈，宽度是否足够2～4cm。重新置入肛镜缝扎器，检查吻合口是否切割完全、钉合满意及有活动性出血，如有活动出血则以1－0可吸收线缝合止血。取出肛镜缝扎器，检查外痔情况，处理肿大外痔。术后予止血纱块加压填塞，术毕。术后合理应用抗生素，预防或控制感染；术后当天卧床休息。术后鼓励粗纤维饮食，保持大便通畅。

1.2.2 双重PPH组 在常规PPH击发吻合器之后，再于吻合口上方约2～3cm处以相同手法作荷包缝合，置入并击发第二重PPH吻合器，余同常规PPH组。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者手术时间、肛垫上移率、切除痔上黏膜宽度、肛缘水肿时间、术后出血、术后疼痛率、住院天数、住院费用及随访半年后复发情况。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS13.0对两组患者所得试验数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验（方差齐时）或t’检验（方差不齐时），所有检验均为双侧检验。

1.5 结果 两组患者术程均顺利，无原发性及继发性大出血，远期无合并大便失禁及肛门狭窄。常规PPH组及双重PPH组手术时间分别是21.89±2.57min和35.47±6.59 min（t＝2.737，P ＜0.05）。比较两组肛垫上移率、切除痔上黏膜宽度及随访半年后复发情况存在差异（P＜0.05）；而肛缘水肿时间、术后出血量及术后疼痛率则差异无统计学意义（P＞0.05）。比较资料详见表1。

表1 两组患者远近期疗效及临床资料比较

2 讨 论

肛垫学说认为痔组织其实是人体正常的结构，对于人体精细控便有重要作用。传统的痔切除术容易切除过多肛垫组织，肛门功能可能有不同程度损伤，复发率高，反复手术容易导致肛门狭窄，控便能力下降。1998年Longo首先报道使用PPH治疗重度痔，该术在齿状线上环形切除一圈正常的直肠黏膜后吻合断端，上提脱垂的肛垫，恢复其正常解剖位置，同时阻断直肠上动脉对痔区的血流供应，使痔体萎缩，达到良好的治疗效果。经过十余年的推广和发展，PPH已经成为治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的主要手术方式［4］。

对重度痔的治疗，由于常规PPH切除宽度局限，术后直肠内黏膜仍存在严重的松弛现象，治疗效果往往不理想。有文献报道，临床上有采用不同荷包缝合PPH的手术方式，以改善治疗效果的探索。但不同的荷包缝合方式均不能明显增加痔上黏膜切除宽度，未能改善提拉效果。常规PPH切除的黏膜宽度介于2～4cm之间，而双重PPH可切除约4～6cm，显著改善提拉效果，起到上移肛垫的作用［5］。实验中两组对比肛垫上移率、切除痔上黏膜宽度及随访半年后复发情况存在差异（P＜0.05），双重PPH组效果明显优于常规PPH组，这与切除痔上黏膜的宽度呈显著正相关。

双重PPH术操作过程中，需注意下述问题：两次荷包缝合间距需大于2cm，避免术后直肠黏膜坏死；近肛缘荷包应距离肛缘3cm以上为好，可起到充分提拉的作用；荷包缝合时应注意减少渗血，防止血肿形成；术后恢复应建议早期流质饮食，减少固态排泄物影响伤口愈合［6］。

综上所述，双重PPH较常规PPH术具有切除痔上黏膜环宽度更宽、更高肛垫上移率，而肛缘水肿时间、术后出血量及术后疼痛率并未明显增加。手术时间延长程度也在接受范围内。由于进口一次性吻合器价格昂贵，在经济相对不发达的乡镇基层医院病人难于负担，从而限制了双重PPH术的开展。国产重复用吻合器具有价格便宜、可重复利用等优点（高达80次），大多患者可以接受［7、8］。我们的经验表明使用国产吻合器以来无出现闭合不良、术中术后大出血等情况，具有进口一次性产品同样疗效，使双重PPH对治疗重度痔可在基层医院中推广使用。

［1］Ammaturo C，Tufano A，Spiniello E，et al.Stapled haemorrhoidopexy vs.Milligan－Morgan haemorrhoidectomy for grade III haemorrhoids：a randomized clinical trial［J］.G Chir.2012，33（10）：346－351.

［2］沈家华.重度痔的手术治疗［J］.中国医刊，2012，47（1）：17－18.

［3］美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会，丁义江，皇甫少华，等.痔诊断和治疗指南（2010修订版）［J］.中华消化外科杂志，2012，11（3）：243－247.

［4］曾山崎，刘宏杰，张伟健，等.PPH对混合痔病个体化治疗方法探讨［J］.结直肠肛门外科，2010，16（3）：168－169.

［5］严江，古松钢.单次法和二次法吻合器痔上粘膜环切术治疗重度痔病的临床研究［J］.河北医学，2009，15（7）：765－767.

［6］Zmora O，Colquhoun P，Abramson S，et al.Can the procedure for prolapsing hemorrhoids（PPH）be done twice？Results of a porcine model［J］.Surg Endosc，2004，18（5）：757－761.

［7］李国文.可重复使用痔吻合器行PPH术术后并发症的处理对策［J］.国际医药卫生导报，2009，15（14）：21－23.

［8］White I，Avital S，Greenberg R.Outcome of repeated stapler haemorrhoidopexy for recurrent prolapsing haemorrhoids［J］.Colorectal Dis，2011，13（9）：1048－1051.