直肠癌患者三种肠道重建术对肛门功能的影响比较

张科 姚宏亮

（中南大学湘雅二医院胃肠外科 湖南长沙 410000）

直肠癌是临床当中的常见恶性肿瘤，发病率和死亡率均较高，其中70% ～75%直肠癌为低位直肠癌［1］。全直肠系膜切除是治疗低位直肠癌的金标准，与传统术式比较，对患者排便功能影响较小，但切除直肠组织后会损伤患者的肛门功能，术后会出现程度不同的便急、便频等症状［2］。近几年，对低位直肠癌患者术后肛门功能的研究成为重要课题，J型贮袋术、结肠成形袋术等肠道重建术都对患者的排便生理功能有所改善［3］。本研究比较了J型贮袋术、结肠成形袋术、直接吻合术对直肠癌患者术后肛门功能的影响，旨在为临床治疗提供数据支持。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月至2012年10月收治的120例低位直肠癌患者作为研究对象，均经术后病理报告确诊。入选标准：①年龄在18岁以上，70岁以下；②瘤体下缘距肛门边缘在3～8cm之间；③均为初发，且入组前未进行放化疗；④排便控制功能正常；⑤可给予根治性切除术；⑥能够保留括约肌；⑦签署知情同意书。排除标准：①伴有肛门狭窄、肛瘘、肠道炎症疾病者；②既往肛门直肠手术史或外伤史；③存在近端或远端转移者。120例患者中男72例，女48例，年龄24～69岁，平均（53.8±6.7）岁。将120例低位直肠癌患者随机分为吻合组（行直接吻合术）、结袋组（行结肠成形袋术）、J型袋组（行J型贮袋术组）各40例，三组患者在性别、年龄、肿瘤直径、TNM分期等一般资料上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法 120例患者均采用全直肠结肠系膜切除技术，吻合组患者行直接吻合术，结袋组患者行结肠成形袋术，J袋组患者行J型贮袋术，术后均按照常规给予抗生素滴注、肛门功能恢复锻炼等处理措施。

1.3 观察指标 对患者进行为期12个月的随访，比较三组患者术后3、6、12个月时患者肛门功能主观感受和肛管直肠压力水平。肛门功能主观感受通过现代肛肠肿瘤外科学规定标准进行评价［4］，包括排便次数、便意感、排便感、排便时间以及肛门控制力等内容，总分为10分，得分越高表示对患者肛门功能影响越小，并统计大便不能完全排空率、24h排便次数；肛管直肠压力水平检测包括直肠顺应性、最大耐受量、最大收缩压、静息压，采用美国Medtronic公司生产的polygram 98多道胃肠压力测定系统进行检测。手术重建失败者不进行术后比较。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准差（），计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者手术重建成功率比较 吻合组、结袋组、J袋组成功率分别为95.0%、97.0%、95.0%，三组比较差异无统计学意义（F＝0.346，P＞0.05），见表2。

表2 三组患者手术重建成功率比较

2.2 三组患者肛门功能主观感受比较 术后3、6、12个月，三组患者大便不能完全排空比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12个月结袋组和J型袋组患者肛门功能主观感受评分均高于吻合组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3、6、12个月吻合组患者24h排便次数、不能区分排便与排气均高于结袋组和J型袋组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 三组患者肛管直肠压力水平检测结果比较术后3、6、12个月结袋组和J型袋组患者直肠顺应性、最大耐受量、最大收缩压、静息压比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月吻合组患者最大收缩压、直肠顺应性均显著低于结袋组和J型袋组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3、6、12个月吻合组患者最大耐受量、静息压均显著低于结袋组和J型袋组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 三组患者肛门功能主观感受比较

表4 三组患者肛管直肠压力水平检测结果比较

2.4 术后并发症 吻合组有3例患者出现并发症（7.5%），肺部感染、切口感染、吻合口漏各1例；结袋组有2例患者出现并发症（5.0%），切口感染、吻合口漏各1例；J型袋组有2例患者出现并发症（5.0%），肠梗阻、吻合口漏各1例。三组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（F＝0.415，P＞0.05）。

3 讨 论

直肠癌患者行保肛治疗后容易出现肛门功能障碍，其主要作用机制为切除部分直肠组织后，导致患者的神经反射功能受到损伤，而且储便功能发生改变［5］。术后患者直肠神经缺损把排便和便意反射神经传递截断，导致术后排便反射依赖残留直肠对粪便刺激的反应产生；直肠癌患者行保肛术后结肠肠管代替直肠承担部分生理作用，由于结肠的顺应性和容量显著低于直肠，因而患者的粪便储存的能力大大降低。因此，直肠癌行保肛术后保留适宜长度的直肠具有重要意义［6］。目前，低位直肠癌切除的范围是到肿瘤远端肠管的1～2cm之间，而且术中病理检查结果要为阴性［7］。

本研究结果显示，在行保肛术后三组患者的肛门功能均表现出了程度不同的功能障碍，其中在术后3个月时，三组患者的24h排便次数较多，提示结肠替代粪便贮存的作用低于直肠；而且大便不能完全排空率、不能区分排便和排气率较高。提示直肠神经功能缺损或者损害导致直肠的排便反射受到程度不同的损伤，肛管的感受器能够辨别内容物的物理性状，同时可以控制肛门发挥不同的作用，行超低位切除术后可能对肛管上的感受器造成损伤，因而使得部分患者无法将排便和排气有效区分，甚至还可能会出现大便失禁的感觉［8］。通过表2可以看出，术后6、12个月结袋组和J型袋组患者肛门功能主观感受评分均高于吻合组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3、6、12个月吻合组患者24h排便次数、不能区分排便与排气率均高于结袋组和J型袋组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），而结袋组和J型袋组患者24h排便次数、不能区分排便与排气率较为接近。研究结果表明，结肠成形袋术与J型贮袋术在一定程度上增加了粪便储存容积，促进了排便反射神经功能的恢复。

直肠癌患者行保肛术后对肛管直肠压力进行检测，可以较为客观地了解患者术后的肛门直肠动力学改变情况，从而为明确不同重建术式的效果提供参考依据［9、10］。通过表3可以看出，在术后3个月时，三组患者的直肠顺应性、最大耐受容积、最大收缩压和直肠静息压都出现明显变化，其中最大耐受容积、直肠静息压差异有统计学意义，吻合组患者的最大耐受容积、直肠静息压均显著低于结袋组、J袋组患者，三组患者的直肠顺应性、最大收缩压则无统计学意义，研究结果显示，在直肠癌患者术后恢复初期，三种重建术式对直肠顺应性的改善并不明显，但在术后12个月时患者的直肠顺应性、最大收缩压可恢复到较好的效果，显著高于吻合组，从而更加有利于对粪便进行储存和控制。同时，通过表1可以看出，吻合组、结袋组、J型袋组重建术成功率分别为95.0%（38／40）、97.0%（39／40）、95.0%（38／40），三组比较差异无统计学意义（F＝0.346，P＞0.05），提示三种重建方式成功率较为接近。吻合组失败2例患者均是因为肿瘤下缘与肛缘的距离在2cm之内，改行结肠造口术；结袋组失败1例患者同样是因为肿瘤下缘与肛缘的距离没有达到3cm而改行结肠造口术；J型袋组失败2例患者1例患者是因为肿瘤下缘与肛缘的距离在2cm之内，另1例患者是骨盆较狭窄，导致J型贮袋制作失败，均改行结肠成形袋术。虽然三组重建术成功率比较差异无统计学意义，但结肠成形袋术受到的限制条件较少，因而在操作时相对简单［11］。不过两组患者在术后均出现了术后感染、吻合口漏等并发症，其中吻合组有3例患者出现并发症（7.5%），肺部感染、切口感染、吻合口漏各1例；结袋组有2例患者出现并发症（5.0%），切口感染、吻合口漏各1例；J型袋组有2例患者出现并发症（5.0%），肠梗阻、吻合口漏各1例。虽然发生率不高，但对于患者的恢复和预后有一定不良影响［12］。因而，无论采取何种重建术，均要做好术后并发症预防工作，从而提高手术的安全性。

综上所述，低位直肠癌患者行全直肠结肠系膜切除术后，直接吻合术对患者肛门功能的影响最大，J型贮袋术、结肠成形袋术对患者肛门功能影响接近，且安全性较高，而且结肠成形袋术受到的限制条件较小，因此可以根据患者的生理类型行肠道重建术治疗，以最大程度保留患者肛门功能。

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