某市二级以上医疗机构临床输血过程记录现状

邹涛，毛国庆 (荆州市中心血站，湖北 荆州 434000)

临床输血过程记录包括输血前、中、后的检查及治疗过程，记录的完整和规范关系到医生对病情和输血疗效的判断，同时也是今后发生输血医疗纠纷的法律依据。我们在荆州市卫生局的组织下，2013年对全市29家二级以上医疗机构 (含中医医院、妇幼保健医院)临床输血病历中的输血过程记录进行专项检查。

1 材料与方法

1.1 材料来源

随机抽取本市29家二级以上医疗机构 (含中医医院、妇幼保健医院)归档病案中有输血治疗的病历。被检查单位:市直医院7家，县、市、区医院22家。

1.2 检查组织者

为荆州市卫生局，检查人员组成分别来自本市临床输血专家及血站专家。对参加检查的专家进行培训，统一检查判断标准，填写统一的检查表，采用百分比统计分析比较不规范的项目或缺项分布差异。

1.3 检查依据

依照卫生部《医疗机构临床用血管理办法》(2012版)、《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》(2010版)、《湖北省医疗机构输血科建设管理规范 (试行)》为标准进行检查。

1.4 检查项目

输血前记录内容包含:输血前血常规检测、血型鉴定、交叉配血、抗体筛查、输血前传染性指标检测、检测8项医嘱是否在输血前开出、检测8项抽取血样是否在输血前、临床输血申请单填写完整 、病历中是否有8项报告单、紧急输血，检测结果未回是否注明、有无输血治疗知情同意书、有无患者(患者家属)签字、有无医师签字、签字时间是否精确到分钟、血红蛋白＞100g/L或成年患者失血量＜600ml者不输血;输血中记录内容包含:输血品种、数量、输血过程，在病程护理中的记录、输血时间在病程记录与医嘱是否符合、输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合;输血后记录内容包含:输血后是否有实验室检测指标、患者临床症状改善等输血疗效的评价、病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》。

2 结果

29家医疗机构合计抽查输血病历资料600份，输血前15项检查指标中649处不符合，其中单项(签字时间是否精确到分钟)不符合率22.83%;输血中3项检查指标中29处不符合，不符合率4.83%;输血后3项检查指标中369处不符合，不符合率61.5%。见表1～3。

表1 29家医疗机构输血前记录情况

表2 29家医疗机构输血中记录情况

表3 29家医疗机构输血后记录情况

3 讨论

输血前的各项准备工作是临床输血过程中最关键的一部分。输血前检测血常规是判断患者是否需要输血的前提，是科学、合理输血的依据，这一项指标市直医疗机构比县、市医疗机构规范。血型鉴定、抗体筛查、交叉配血这3项是输血前必须做的检测实验，但是这3项指标不符合率合计有21.83%，主要反应在血型正、反定型书写不规范，没有核对人签名和报告单发出的精确时间，在输血记录单 (交叉配血报告单)上没有写正、反定型和检测方法，没有核对人签名，一旦发生输血纠纷时，容易引起患者家属的质疑。输血前传染性指标检测、检测8项医嘱是否在输血前开出、检测8项抽取血样是否在输血前、病历中是否有8项报告单、紧急输血，检测结果未回是否注明等这5项指标不符合率合计为17.83%，这5项关系到患者输血前是否已经感染了乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，但是检测感染指标需要一定时间，对急诊患者等待检测报告出来后，再输血在实际操作中显然是不现实的，检测报告发出时间往往在输血后，因此医生是否在输血前开出检测8项医嘱、检测8项抽取血样是否在输血前就显得尤为重要，如果不对检测血标本抽取时间记录，就无法证明血标本是在输血前抽取的，也就失去了输血前传染性指标检测的实际意义，在发生输血纠纷时，医疗机构就会处在被动的局面。临床输血申请单填写完整性、有无输血治疗知情同意书、有无患者 (患者家属)签字、有无医师签字、签字时间是否精确到分钟，不符合率43.5%，主要是患者亲友签名时，未注明与患者的关系，输血前传染性指标不填写或填写不规范、传染性指标检测报告单上的结果与临床输血申请单或输血治疗知情同意书上填写的结果不一致、时间填写不到分、输血申请医生资质等缺陷，个别临床输血申请单、输血治疗知情同意书没有医生签名。分析问题原因:临床输血法律法规知识掌握不够、认识不足，对输血风险、输血过程记录没有足够的认识。

输血中的过程记录在这次检查中反应出的问题不是很多，少数输血病历存在输血过程记录过于简单或没有进行记录、记录的内容与实际执行不一致。反应出护士在输血过程中没有进行严密观察和详细记录，缺乏对输血风险的认识。

输血后是否有实验室检测指标、患者临床症状改善等输血疗效的评价、病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》在这次检查中不符合率为61.5%，主要反应在输血后没有进行疗效的评价或血常规检测、评价过于简单，输血不良反应在检查中有56例，但只有25例填写了《输血不良反应回报单》，反应出临床医生对输血后的疗效评价、输血不良反应认识不足，对临床输血新知识缺乏了解，这与相关文献报道一致［1］。

临床输血既能挽救患者生命，且又存在高危风险，不仅要求准确性百分之百，同时还要符合多项相关法律法规要求。临床输血是血液管理中终端环节，近几年逐渐被人们高度关注，临床输血过程记录是医务人员在输血医疗活动过程中形成的文字记录，规范的输血记录有助于医生对病情的判断，也是发生输血医疗纠纷的法律依据，须引起卫生行政部门和医护人员的高度重视。对临床输血中主要的记录(临床输血申请单、输血治疗知情同意书、输血记录单、输血不良反应回报单)必须规范填写，不能出现缺项和空项，减少和避免不必要的输血医疗纠纷。县、市、区的中医医院、妇幼保健医院存在输血申请医生资质的问题，依据《医疗机构临床用血管理办法》(2012版)第二十条第一款:同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。这些医疗机构执行该条款存在一定难度，他们当中缺乏高级医师，当地卫生行政部门应给予关注。卫生行政部门或医疗机构应采取有效措施，提高更新一线医护人员临床输血知识与相关法律法规，使其充分认识输血风险与输血过程记录的意义和重要性，把临床输血考核提高到与医、药平等位置。

［1］冯飞燕.医疗机构输血医疗文书规范调查分析［J］.中国输血杂志，2012，7(25):689-609.