骨折重建与人工髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较

徐毅 (荆州市第二人民医院骨科，湖北 荆州 434200)

不稳定型股骨粗隆间骨折多好发于老年人群特别是伴有骨质疏松的患者，而这类患者因长期卧床或合并高血压，慢支等其他内科疾病，一般身体条件较差。所以股骨粗隆间骨折患者在围手术期的病死率较高，据报道患者伤后3个月病死率可达到16.7%［1］。为了避免长期卧床致各种并发症的发生多采用手术治疗使患者尽早开始行走活动。目前临床手术治疗大致分两种:以骨折重建为目的的手术方式(包括股骨上段解剖型接骨板、股骨近端髓内钉内固定)、以人工关节置换的手术方式 (包括人工股骨头置换、全髋关节置换、远端固定型股骨柄)。

1 对象与方法

1.1 对象

收集我院2009年1月至2012年12月间高龄不稳定型股骨粗隆间骨折行手术治疗患者62例，其中男28例，女34例;年龄63～90岁，平均75.4岁。病因:因车祸或高处坠落的高能量损伤15例，因平地行走或从床上、小台阶摔倒的低能量损伤47例。其中56人存在程度不等的内科疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能不全等。所有患者入院后均行患肢牵引固定，完善术前检查了解患者全身情况，请相关科室会诊，合并有基础疾病的患者首先调整稳定一般情况后告知家属手术必要性、手术方式、风险，家属同意后尽早手术。

1.2 手术方法

所有患者术前常规拍摄X光片，CT三维重建作术前评估，并根据Evans分型［2］:ⅢA型21例，ⅢB型32例，Ⅳ型9例;常规作骨密度测定，按骨质疏松Singh指数分级［3］(股骨颈小梁指数法):Ⅱ级4例，Ⅲ级46例，Ⅳ级12例。

A组:35例采用骨折重建复位加内固定的方式。其中EvansⅢA型19例，ⅢB型16例。手术均配合骨科牵引床，在C型臂透视下进行。牵引床固定后，作持续牵引至复位满意;取股骨外侧入路，做股骨上段解剖型接骨板时需解剖显露股骨大粗隆及股骨干上段外侧部分，股骨近端髓内钉内固定则只需在大粗隆上作5cm切口。分别在透视下观察螺钉或者刀片钉位置，保证主钉在股骨颈中下2/3并掌握好前倾角，钉头应位于股骨头软骨面下1cm左右，拧入长度合适的螺钉固定于股骨干外侧。对于不稳定的骨折碎片可以拉力螺钉或者钢丝捆扎固定。

B组:27例行人工髋关节置换。按EvansⅢA型2例，ⅢB型16例，Ⅳ型9例;采用外后侧入路，改良切口，长约10～15cm，按照常规髋关节置换流程操作;根据术前评估2例患者采用人工股骨头置换，其余采用人工全髋关节置换，如内侧骨折损伤严重，股骨近端不稳，则采用长柄远端稳定型股骨柄;所有患者均使用骨水泥型柄。大粗隆骨折较大的骨片可以螺钉或环扎器固定。术后试行各方向活动主要是屈髋位置，确认松紧适度，关节稳定后，冲洗、引流关闭切口。

术后，所有患者常规预防下肢血栓治疗，从术后第1天开始口服利伐沙班，每日1次持续3～5周。术后预防感染治疗，术前半小时应用抗生素1次至术后7d。A组患者术后3d可开始肌肉舒缩练习、抬臀及直腿抬高训练，1周左右鼓励患者进行下肢关节活动练习，视患者具体情况10～14d可拄拐不负重行走，复查X光根据骨折愈合情况开始负重;B组患者术后“丁”字鞋固定1天，同时即开始行肌肉力量，应注意患肢保持外展20～30°，足中立位，膝关节下垫软枕。术后1周可拄拐或助行器下床行走，4～8周可开始负重。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以 ()表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

B组手术时间、术中出血量、术后引流量和术后下床时间均少于A组 (P＜0.05)。表1。

表1 2组患者围手术期指标的比较

2.2 两组患者术后并发症比较

对比2组术后并发症病例数和病例种类，A组明确诊断深静脉血栓形成2例，切口缘周围感染3例，肺部感染3例，褥疮2例，内固定断裂、骨不连各1例;B组并发症:发生术后第4天脑梗患者1例，急诊颅内CT显示丘脑小范围梗塞，经积极治疗恢复良好。

2.3 两组患者手术优良率比较

全部患者均获随访12～36个月，平均18个月。随访包括:门诊拍摄X光片，临床关节功能检查或电话随访。依据Harris评分系统从关节活动度，关节功能，疼痛程度三方面评估:总分为100分，100～90分为优;89～80分为良;79～70分为中;＜70分为差［4］。人工髋关节置换手术优良率是93.2%，骨折重建手术优良率为87.3%，前者优于后者 (P＜0.05)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折常发生于老年患者，且多伴有骨质疏松，轻微损伤即可导致骨折。此类患者存在不同程度的系统功能衰退，应激能力与脏器储备功能差，一旦发生股骨转子间骨折即卧床不起，容易并发肺部、泌尿系感染、血栓形成或栓子脱落、褥疮等并发症，调查发现长期卧床的死亡率明显高于因手术引发的病死率［5］。因此临床对于股骨粗隆间骨折主张只要患者无明显手术禁忌均应积极手术治疗，以获得良好稳定的复位和早期功能活动，减少长时间卧床造成的严重并发症。

长期以来复位重建加内固定方式因其符合骨折愈合的生物力学特点而广泛应用于临床。但随着临床病例数的积累，我们发现在高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者中内固定手术有着不能完全避免的问题。从对比数据可以看出内固定手术的手术时间明显较长，并且因为复位的要求对骨膜剥离较为广泛，也同时延长了患者的卧床时间。加之多数患者存在不同程度的系统功能衰退，合并各种内科疾病，增加了骨折延迟愈合、不愈合的风险。而骨质疏松则可能导致内固定切割骨质，甚至改变骨传导应力发生股骨颈干角的丢失，内固定周围骨折，断钉、断板、再骨折等严重并发症。近年来人工髋关节置换术应用于股骨粗隆间不稳定骨折的治疗，为此类骨折提供了一定条件下更具优势的手术方式。人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折主要针对老年伴有严重骨质疏松症的不稳定型粗隆间骨折。从数据可以看出，采用关节置换手术的患者可以早期负重活动，即解决了一般内固定需要长期卧床或反复手术造成的诸多并发症的弊病。有研究表明［6］，人工关节置换相对于内固定术并发症明显减少，而最终功能恢复优良率明显好于髓外固定，这说明高龄粗隆间骨折行人工关节置换术同样可以达到令人满意的效果。同时我们注意到关节置换术中出血多，有骨水泥溢出的危险，而假体松动更会影响到手术的最终效果。我们需要术前完善评估，如果是股骨近端严重的粉碎性骨折可采用长柄的股骨假体以达到稳定的目的。术者需要长期的经验积累，娴熟的手术技巧术，严格的按手术规程操作，才能减少术后假体松动，延长假体生存时间。

综上所述，在严格掌握适应证的情况下，我们认为对于高龄EvansⅢ和Ⅳ型患者，人工关节置换术具有功能恢复好、能早期负重下地和并发症少等较明显的优势，能有效规避内固定手术的部分风险，丰富了临床治疗的手段。

［1］Mullerler ME，Nazarrian S，Koch P.The comprehensive classification of fracture of the long bones［M］.New York:Springer-Verlag，1990:118.

［2］李军民，黎云冲，杨绍文.老年人股骨粗隆部骨折应用人工髋关节置换的效果观察 ［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(4):305-307.

［3］Lee YS，Chen SH，Tsuang YH.Internal fixation of undisplaced femoral neck fractures in the elderly:a retrospective comparison of fixation methods［J］.J Trauma，2008，64(1):155-162.

［4］梁雨田，唐佩福，郭义柱，等.高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究［J］.中华医学杂志，2005，85(46):3260-3262.

［5］Little NJ，Verma V，Fernando C，et al.A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip ［J］.J Bone Joint Surg Br，2008，90(8):1073-1078.

［6］郭勇，王景续，冷重光.采用人工股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折的几点经验［J］.中国矫形外科杂志，2007，15(6):471-472.